Nätartikelserien -Trauma, Dissociation och Minne- DEL 6-7

NÄTARTIKELSERIEN – DISSOCIATION (del 6)

SIBAM MODELLEN OCH FÖRSTÅELSEN AV DISSOCIATION För att vi skall kunna förstå Steinbergs ryggmärgssymptom bättre kan vi ha hjälp av Peter Levine och den modell som han tagit fram som bild av dissociationens struktur. Modellen kallar han för SIBAM, som i sin tur är en akronym för Sensation, Image, Behavior, Affect och Meaning21; (fysisk) Sensation, (Visuell) Bild, Beteende, Känsla (affekt) och Mening (förklaring). Dessa fem är erfarenhetens och upplevelsens fem element som Levine har lyckats identifiera. Han hävdar att delar av en stressfull händelse kan dissocieras från de andra -associerade- delarna av samma händelse i minnesstrukturen. En hel (fullständig) upplevelse som lagrats i minnet kan då komma att se ut såhär: Det var en klassisk gräddtårta med tre våningar. Jag kände hur magen kurrade (sensation); vi hade ju haft så fullt upp med alla gästerna att vi inte hade hunnit med att äta så mycket av middagen (beteende). Uppe på tårtan hade vi placerat ett par där kvinnan drog mannen i skjortkragen. Det var en lustig liten figur i plast där bruden var blond – precis som jag själv var då (visuell bild). Vi tyckte i varje fall att den var rolig innan bröllopsfesten men just där och då kändes det nästan lite pinsamt (känsla – affekt). Den gav i alla fall en lättsam stämning då när tårtan rullades fram och bröt isen mellan våra respektive fäder som aldrig hade träffats innan bröllopet (mening – förståelse). Alla de fem olika aspekterna av händelsen var tydliga för Iréne även flera år efter bröllopsfesten. När hon tänker tillbaka på den rodnar hon lätt vid tanken på figuren i plast som stod där högst uppe på tårtan. Till och med känslan är den samma. Även vid mer traumatiska händelser kan minnet vara intakt och alla olika aspekter av händelsen vara bevarade i minnet på ett uppenbart associerat vis: Jag började ana någonting redan ett par veckor efter bröllopet. Det var mest bara en molande känsla av att någonting var hemskt fel (känsla – affekt). Jag började leta igenom portföljen och byxfickorna sent på nätterna så snart jag var säker på att Karl hade somnat (beteende). Jag minns hur händerna darrade och knäna vek sig under mig när jag hittade det där pappret i hans brevfack (sensation). Jag kan fortfarande tydligt se raderna framför mig i utlåtandet på A4-arket (visuell bild). Det stod där svart på vitt. Han visste (mening – förståelse). Han kunde inte vara far till barnet. Ändå hade han valt att stanna kvar. Att inte överge oss. Det däremot kunde jag inte förstå. Levine föreslår att någon eller några aspekter av den traumatiska episoden kan kopplas från de andra och att resultatet då blir en dissociation. Det kan ta sig olika uttryck beroende på vilken eller vilka av de fem aspekterna som är frånkopplade. En teori med luckor Det finns dock några svårigheter med Levines teori som kan vara värda att nämna. SIBAM gör ingen skillnad på traumatiska händelser och minnen och mindre traumatiska och rent vardagliga minnen. Det finns inget utrymme för att man t.ex. inte minns vissa saker eftersom det av det undermedvetna och eller det medvetna helt enkelt bortprioriterat det som oväsentligt, alltså att man helt enkelt glömmer. Det finns dock tillräckligt med essens i Levines teori som gör den värd att nämnas. Den kan ge oss redskap att bättre förstå vissa av de dissociativa mekanismerna bakom de fem ryggmärgssymtomen som Steinberg framlagt som grund för det dissociativa spektrat som står till grund för flera av de teoribildningar som finns kring dissociation som psykisk försvarsmekanism vid trauma22. Kopplar vi ihop Steinbergs teorier om de fem ryggbärgssymtomen med Levines SIBAM-teori för vi en mer komplett bild av framför allt dissociationens funktion. Figur 6.1 När vi normalt sett är med och upplever saker integreras alla aspekter av den upplevelsen i oss. Alla delar associeras. Vi har en mångfacetterad upplevelse som innefattar både visuella (och audiotiva) intryck, sensationer, känslor, beteenden och ett sammanhang; alltså en form av mening (förståelse.) Fig 6.2 En av de vanligast förekommande symptomen på PTSD är någon form av påträngande minnesbilder, oftast visuella sådana. Vi talar i det sammanhanget om flashbacks. Utgående från SIBAM är ”bild” och ”känsla (affekt)” associerade medan de övriga tre (eller åtminstone ett par av dem) är dissocierade. Vi upplever det som en minnesbild förknippad men en stark känsla, -oftast ångest eller skräck som saknar de övriga elementen. Flashbacks (somatoforma flashbacks) kan också förekomma som ”sensation” förknippad med ”känsla” men är inte då alltid lika lätt att identifieras och misstolkas då lätt som t.ex. plötslig smärta utan förklarlig orsak. Fig 6.3 När ”känsla” och ”sensation” associeras blir följden oftast inte en sensationell flashback utan en form av panikattack som är förknippad med traumatiska minnen, men där de övriga aspekterna av minnet är dissocierade och således inte ”aktiva”. Det går inte att skapa en ”mening” ur en sådan upplevelse och reaktionen blir en panikattack. Fig 6.4 Ett undvikande beteende kan vara följden av att ”beteende” associeras med ”känsla”, utan att andra aspekter av den traumatiska händelsen är lika tydliga. Det finns också andra beteenden som man vara följden av samma två komponenter. Lindy, Greene och Grace23 berättar om en kvinnas något udda beteende: Kvinnans återkommande och iträngande behov av att besöka toaletten ledde till svårigheter och ofta besvärliga situationer i kvinnans liv. Hennes beteende kännetecknades av ett omistligt behov av att ha en tömd blås, något som föranledde många onödiga besök till toaletten. Kvinnans beteende är kanske svårt att förstå om man inte har hennes bakgrund. Hon hade varit med om en brand på en restaurang där ett par av hennes vänner omkommit. Hon hade blivit kvar vid bordet när hennes vänner gick för att tömma blåsan; -helt enkelt därför att hon inte var nödig. I den våldsamma brand som utbröt dödades kvinnans vänner, medan hon – som inte hade behövt tömma sin blåsa- klarade sig. Beteendet (som leder till att blåsan töms) associerades med överlevnad och kvinnan gjorde allt för att överleva. När kvinnan själv såg sambandet kunde hon ta kontroll över sitt beteende och påbörja bearbeta sitt trauma.

NÄTARTIKELSERIEN – MINNE (del 7)

MINNET OCH DESS PLATS I MÄNNISKAN Hur minnet fungerar vet vi egentligen inte helt. Det finns fortfarande vissa frågetecken som forskarna försöker räta ut. Faktum är att det inte var förrän på 60-t som dagens uppdelning av minnet i korttids- och långtidsminne tog form. Innan det såg man på minnet som en enhet som bestod till stora delar av det som vi idag kallar för det explicita långtidsminnet. Alltså det långtidsminne där vi samlar på händelser och upplevelser som vår första skoldag, barnens födelse och den där segern på 800 meter i skolmästerskapen för trettio år sedan. Vi tar det från början När vi föds är vår minnesstruktur långt ifrån färdigutvecklad. Faktum är att den mänskliga hjärnan till stora delar är formbar. Den går att ”programmera” och ”omprogrammera”, forma och förändra. Ju mer invecklad och utvecklad hjärnfunktionen är desto mer formbar och flexibel är den. Den del av minnesstrukturen som är minst formbar är också den äldsta delen av hjärnan; den del som vi kallar för ”reptilhjärnan” eller mer korrekt uttryckt för hjärnstammen. Den delen är hos barn, som inte föds alltför tidigt, i det närmsta färdigutvecklad. Där sitter minnesfunktioner som har med andning och hjärtrytm att göra likväl som med reflexmässiga rörelser och uttryck. Hjärnbarken är den mest invecklade och den mest formbara delen av hjärnan. Den befinner sig i en ständig utveckling. Utan denna förmåga till anpassning och flexibilitet skulle vi inte kunna lära oss någonting överhuvudtaget. Hur hjärnan sedermera utvecklar sig, efter att barnet har fötts, beror därför till stora delar på barnets interaktion med omgivningen och vice versa. Det finns en ständigt växande forskning kring aknytningsteori och barns utveckling. Jag har inte för avsikt att gå in på detta här, men för den som önskar läsa mer finns bland annat ”Aknytning i praktiken, tillämpningar av anknytningsteorin” av Broberg, Granqvist och Mothander24. Minnet ligger i hjärnorna Hjärnan består alltså, som vi konstaterat, av hjärnstammen och hjärnbarken. Där emellan ligger det limbiska systemet som är sätet för våra överlevnadsinstinkter och reflexer. Till det limbiska systemet hör hypothalamus som ansvarar för bland annat vår kroppstemperatur, vätske- och näringsbalans etc och thalamus, genom vilken alla våra känselsensationer går på vägen till hjärnbarken. Limbiska systemet reglerar också det autonoma nervsystemet som styr våra stressreaktioner fight, flight och freeze25. Till det limbiska systemet hör också hippocampus och amygdala. Dessa två områden är av särskild betydelse vid förståelsen av trauma. Bägge har de två lober vardera; en i varje hjärnhalva och bägge fyller en viktig funktion i flödet med information mellan kroppen och hjärnbarken. Amygdala processar och lagrar känslor och reaktioner till emotionellt laddade händelser. Hippocampus processar data som är nödvändiga vid förståelsen av dessa erfarenheter. Nadel och Zola-Morgan26 har visat att amygdala är färdigutvecklad redan vid födelsen medan hippocampus mognar senare, -framemot barnets tredje levnadsår. Detta är förmodligen bakgrunden till varför de flesta inte har några narrativa minnen från tiden innan 2-3 års ålder. Emotionella och sensoriska intryck lagras förvisso i amygdala men utan hippocampus mognad kan vi inte få sammanhang i dessa ”sporadiska” känslominnen. Det är här det ur traumasynpunkt börjar bli riktigt intressant. Både amygdalas och hippocampus’ mognad behövs för att vi skall kunna processa livets med- och motgångar på ett adekvat sätt. Utan det ena fungerar inte helheten. Det är också ur detta perspektiv som Peter Levines teorier får sin djupare innebörd och vi kan börja förstå hur dessa ”glapp” mellan olika aspekter av en upplevelse kan uppstå. För att vi i en krissituation skall överleva och klara oss på bästa tänkbara sätt utsöndras vid stressreaktion hormoner som undertrycker hippocampus’ aktivitet medan amygdala inte påverkas alls. Utsöndring av kortisol, -något som sker vid traumatiska händelser och stress, påverkar hippocampus på just detta sätt27, något som kan förklara åtminstone en del av de minnesstörningar som frekvent förekommer vid PTSD. Över dessa mer primitiva delarna av hjärnan ligger cerebral cortex, hjärnbarken, som ansvarar för alla våra högre och mer utvecklade mentala funktioner, som tal (Broca’s area), tanke och proceduralminne. Hjärnans bägge halvor har även de olika mycket ansvar för olika funktioner. Den högra hjärnhalvan har en större roll vad gäller sensoriska funktioner medan den vänstra har en större roll i processandet av information. Bessel van der Kolk har kunnat konstatera att att aktiviteten i Broca’s area (tal och språkcentrum), som är en vänster hjärnhalvekonstruktion också undertrycks vid trauma. Han kallar detta för ”den stumma terrorn28. Han (m.fl.) hävdar också att det troligen finns ett samband mellan tidiga störningar i nära relationer (störningar under tidiga anknytningsfaser) och en predisposition för utvecklandet av allvarliga dissociativa störningar just eftersom den vänstra hjärnhalvans funktion i vissa hänseendet verkar undertryckas vid bristande anknytning. Detta ger en sämre förmåga att hantera stress. Fig 6.5 Den gula delen är f.ö. hjärnstammen (reptilhjärnan). MINNETS UPPBYGGNAD och HUR DET FUNGERAR VID TRAUMA Vad är egentligen ett minne? Förmodligen skulle de flesta av oss svara på den frågan på ungefär samma vis. Vi skulle kanske ge ett exempel på något (trevligt) minne och anknyta till de flesta av de aspekter av minnesfunktionen som Peter Levine så varmt talade om. En kortfattad definition kan se ut ungefär såhär: Minne är samlande (registrerande), lagrande och återkallande av information som uppfattas medvetet eller undermedvetet i den interna eller externa miljön. Det korta och det långa Att vi har två former av minne står klart för oss. Det är korttidsminnet och långtidsminnet. Att de är separerade har man kommit fram till bland annat genom några fascinerande studier som gjorde på 60- och 70-talet. Vad gäller studiet av trauma är det långtidsminnet som intresserar oss i första hand. Långtidsminnet i sin tur är uppdelat i det explicita (deklarativa) minnet och det implicita (nondeklarativa) minnet. Det explicita minnet är den del av minnet som vi alltså oftast syftar på när vi talar om vårt minne. Det är med det explicita minnet som vi kan formulera narrativ om händelser, detaljer, historier etc. som vi kommer ihåg. Det är med det explicita minnet som du kommer att återkalla detaljer ur det jag skriver just nu och det är det explicita minnet jag själv använder för att återge det jag skriver så korrekt som möjligt till er (det och en del referenslitteratur). Impulser till och från det explicita minnet går genom hippocampus. Det explicita minnet är alltså en kognitiv – medveten – minnesfunktion och kan därför också manipuleras eller påverkas. Vid trauma undermineras ibland det explicita minnet. Det som händer då är att vi inte kommer ihåg hela eller delar av det trauma vi utsatts för. -Egentligen är det ett felaktigt påstående, -för visst minns vi, -men inte på det sätt som vi menar med att minnas. Det som händer vid ett trauma är att det explicita minnet undertrycks och det implicita minnet aktiveras. Det implicita/nondeklarativa minnet är i de flesta drag undermedvetet (till det implicita minnet hör också det sk proceduralminnet – det som vi använder när vi gör saker vi tidigare lärt automatiskt, som att cykla, läsa, gå etc.) och centrerat till största delen i den högra hjärnhalvan. Impulserna till och från det implicita minnet går genom amygdala (hjärnans känslocentrum) och är genom sin icke kognitiva struktur betydligt mindre påverkningsbart (alltså svårare att manipulera) än det explicita minnet. Vanligtvis använder vi både det explicita och det implicita minnet parallellt. Vid svåra känslomässiga påfrestningar (som vid trauma) kan det dock hända att det implicita minnet är aktiverat trots att det explicita inte är det (fullt ut). Det som händer då är att människor får till synes oförklarliga reaktioner, -ångest, svettning, trötthet, svaghet, värk etc. som en följd av att något triggat det implicita minnet, -som bekant inte styrs av förnuft lika mycket som av känsla. Det vi talar om i det sammanhanget är en form av kroppsminne. Med Peter Levines synsätt i bakhuvudet kan vi se det som att ”känsla” och ”sensation” (och eventuellt ”beteende”) associerar, medan de övriga, alltså ”bild” och ”mening” dis-associerar. 21 Levine P, The body as Healer; Transforming Trauma and Anxiety, 1992 22 Steinberg M; The Stranger in the mirror, 2000 23 Lindy, Greene, Grace; Somatic Reenactment in the treatment of posttraumatic stress disorder, 1992 24 ”Anknytning i praktiken, tilläm…” av Anders Broberg, Pehr Granqvist och Pia Risberg Mothander, Natur och Kultur 2008 25 Se Nätartikelserien, DEL 2 26 Nadel L & Zola-Morgan S; Infantile amnesia 1984;145 27 Gunnar & Barr; Stress, early braindevelopment and behavior, 1998 28 van der Kolk, McFarlane och Weisaeth; Traumatic Stress, 1996