Nätartikelserien – Dissociation (Del 8)

NÄTARTIKELSERIEN DEL 8

Efter att vi i kapitel 7 har fokuserat på hur minnet ser ut och hur vi processar traumatiska erfarenheter och efter det att vi i kapitel 6 tagit oss en närmare inblick i Levines SIBAM-modell är det nu dags för oss att bekanta oss mer med den strukturella dissociationen som vi förstår den genom Pierre Janets tidiga forskning och sedan genom Onno van der Harts, Ellert R S Nijenhuis och Kathys Steeles senare forskning. Vi skall ta en rundtur i den strukturella dissociationens eget domän, den patologiska dissociationen som tar oss till en djupare förståelse av de mer komplexa dissociativa störningarna som DDNOS (Dissociative Disorder Not Otherwise Specified) och DID (Dissociative Identity Disorder) och så, i del 8b (som utkommer den 12 maj) gör vi ett litet försök att avmytologisera dessa diagnoser.

Förståelsen av självets delade natur

Grunden i fenomenet dissociation är tanken att det finns delar av vårt medvetna och vårt undermedvetna som under särskilda omständigheter inte fungerar i samklang utan visar sig som en dissonans mellan perception, minne, tanke, känsla och sensation. Den förståelsen kan antingen grunda sig på den tidigare forskningen av bland andra Pierre Janet1 och Charcot på sin tid och våra dagars framlagda teorier dels av Levine2 och dels av van der Hart, Steele och Nijenhuis3, -för att nu nämna några av de främsta.Ursprungligen definierade Janet dissociation som en uppspjälkning av personligheten eller av medvetandet”, mer specifikt kallade han det för en uppspjälkning av ”system av idéer och funktioner som utgör personligheten1 s. 332”. Personligheten i detta sammanhang kan vi förstå, menar Pierre Janet, som strukturer bestående av olika system. Ett system i sin tur är en ensemble av relaterade element som fungerar som en enhet. Allport4 s. 28 simplifierade förståelsen genom påståendet: ”personligheten är den dynamiska organisationens system som avgör individens karaktäristiska beteende och tanke”. Van der Hart, Steele och Nijenhuis bygger sin förståelse av dissociation på samma grunder som Pierre Janet en gång gjorde. Liksom Janet konstaterar de att dissociation involverar en särskild organisation av det psykofysiska system som utgör personligheten. Förändringar vid trauma, hävdar de 3 s, 3 är inte något som uppstår av en slump utan är en följd av en rätt väldefinierad evolutionistisk ”ödeslinje” i personlighetsstrukturen. Baserat på den förståelsen av personligheten har de börjat använda termen ”strukturell dissociation av personligheten”. Dissociativa växlingar sker inte bara på en känslomässig nivå utan sker i interaktionen mellan de två huvudkategorierna av våra psykobiologiska system som utgör personligheten. Den ena kategorin står för våra (oftast positiva) förhållningssätt, tankar, känslor och upplevelse av vardagliga och positiva ting, som förhållandet till god mat och hur vi skapar interaktion med människor omkring oss . Den andra kategorin står för hur vi hanterar kriser och svåra, oväntade händelser, sådant som kan skada oss eller signalerar fara. Syftet med denna uppdelning, menar van der Hart, Steele och Nijenhuis, är att vi omedelbart skall kunna särskilja saker som skadar oss från saker som vi mår bra av och därmed utrusta oss med förmågan att hantera den aktuella livssituation som vi befinner oss i. Utgående från både interna och externa omständigheter värderar vi vår omgivning och skapar utefter den ett handlingssystem. Beteendet som vi uppvisar kan vara det samma (som t.ex. att gå eller prata) men handlingssystemet behöver inte vara det. I detta sammanhang är handling inte endast en benägenhet till en viss rörelse, eller (ut)agerad fysisk aktivitet utan inkluderar hela cykeln av handling – vilket betyder både benägenhet, förberedelse, initiativförmåga, utförande och efterarbete.

Fig 1: Handlingssystem för personligheten

Evolutionen har förberett oss för både vardag och kris. Emellertid, när bägge behövs samtidigt, särskilt för längre tidsperioder, utvecklar en del människor en ganska rigid uppdelning av de två. van der Hart, Steele och Nijenhuis

Strukturell Dissociation

Mot bakgrunden av det vi lärt oss om våra handlingssystem börjar en bild av hur dissociationen uppstår ta form. De bägge handlingskategorierna börjar fungera var för sig men utan den interaktion som under andra förhållanden fungerar automatiskt. Systemet är helt enkelt överbelastat och splittras, -ett tillstånd som i vissa fall blir kroniskt. Detta eftersom de bägge handlingssystemen helt enkelt inte är menade att ständigt simultant vara aktiverade. Jag utvecklade på något vis två olika ”jag”. Dels hade vi dagbarnet, -det barn som gick till skolan, borstade tänderna, gjorde läxorna och tog hand om alla vardagens måsten. Sedan fanns det nattbarnet. Det barn som var fokuserat på övergreppen. Det barnet var i ständigt försvar. Beredd på den stunden då dörren till mitt rum sakta öppnades och pappas siluett visade sig dörröppningen. Efter Marilyn van Derbur5 Långt efter det att övergreppen hade upphört fortsatte Marilyn att ha en del av självet som återupplevde minnen och händelser och som ständigt var beredd på fara (nattbarnet) och en annan del som till synes fungerade alldeles utmärkt (dagbarnet). Just denna uppdelning är den grundläggande formen av strukturell dissociation av personligheten. Traumarelaterad strukturell dissociation är således en defekt i sammanhållningen och flexibiliteten i personlighetsstrukturen6.

De ”till synes normala” och de ”emotionella” delarna av personligheten

Under första världskriget fanns det i Storbrittaninen en psykiater, som arbetade traumatiserade soldater, vid namn Charles Samuel Myers. Han beskrev en grundläggande form av strukturell dissociation vid akut traumasyndrom (det som då kallades för granatchock – shellschock)7. Denna uppdelning omfattar samexistensen av och växlingen mellan så kallade ”till synes normala” (Apparently normal parts of personality – ANP) och ”emotionella delar av personligheten” (Emotional parts of personality – EP). Den till synes normala delen av den traumatiserade individen – ANP – försöker gå vidare med livet och undviker traumat så långt det är möjligt. Den emotionella delen av personligheten hos samma individ -EP- har fixerats vid handlingssystemet (kategori 2) och återupplever traumat, ångesten, behovet att skydd etc -allt det som aktiverades i samband med traumat.

Primär, sekundär och tertiär dissociation

Utgående från vad vi fått lära oss om hur dissociation uppstår, handlingssystemens funktion och förekomsten av det som vi kallar för ANP och EP, -den till synes normala delen av personligheten och den emotionella delen av personligheten så skall vi nudda lite vid hur dessa strukturer ser ut hos personer med olika traumarelaterade dissociativa tillstånd. Primär strukturell dissociation Den första, och mest grundläggande formen av dissociation hittar vi i gruppen ”primär strukturell dissociation”. En person med primär strukturell dissociation har, som vi tidigare konstaterat ett längre avstånd mellan kategori 1 och kategori 2 i handlingssystemet, eller om vi så hellre vill -ett större glapp mellan ANP och EP, än vad som annars är norm. Det tar sig uttryck genom t.ex. flashbacks, ångestattacker och överspändhet. Det kunde hända när som helst. Någon gång när jag stor och tankande bilen och kände bensinångorna i näsborrarna fick jag absolut panik. ”Jag måste ut” var det enda jag kunde tänka på. ”jag måste ut!” Sophie, som överlevt en mordbrand men dras med påträngande minnesbilder ännu fyra år efter händelsen

Sekundär Dissociation Vid en del svåra trauman, kan en uppsplittring av EP uppstå. Det kan handla om olika typer av försvar i handlingssystemet inte kan integreras utan splittras i stället upp i flera sär-skilda delar. Så är fallet för Magnus, som i vanliga fall har ett avslappnat förhållningssätt till livet. Hans syster Matilde berättar: Vi hade nog märkt det tidigare om han inte varit så bra på att bortförklara allting. Det var först den gången ute vid stugan som vi förstod att något inte var helt som det skulle, Det var väl en två år efter kanske, två år efter då… när olyckan inträffade. Det som hände nere vid stugan var att Magnus vägrade gå ner till vattnet. Han blev konstig så fort någon försökte få ner honom till stranden. Senare på kvällen hittade jag honom där nere i varje fall. Då säkrade han båtarna och det så ut som om han hade dragit upp dem på land ifall han kunnat. Magnus var med om ett stort sjöhaveri ett par år tidigare då tre av hans vänner omkom. Hans ANP fungerade normalt den där kvällen vid stugan, men han hade åtminstone två uppspjälkta delar av EP. Den ena höll sig undan från vattnet som tolkades som en fara. Den andra försökte förhindra framtida olyckor genom att säkra båtarna och förbereda sig väl.

Tertiär strukturell dissociation Kan då inte ANP spjälkas upp till flera olika delar? Vid tertiär strukturell dissociation är det precis det som inträffar. Förutsättningarna för att det skall uppstå är att traumat varit omfattande och kommit att påverka vardagshändelser som gör att den traumatiserade inte känner sig trygg i vardagen, alternativt att jag-strukturen är så svag att det därför finns förutsättningar för en splittring av ANP. Tertiär strukturell dissociation förekommer företrädelsevis hos människor som utsatts för grovt interpersonellt trauma som också oftast pågått under lång tid. Det kan vara frågan om tortyr, sexuella övergrepp, gisslansituation etc.

Personer utan patologisk dissociation De flesta människors personlighetsstruktur bygger förenklat på en bas av en ANP där även en integrerad EP har en naturlig plats i sammanhanget. Vi har alla delar av oss själva som vi låter bli att visa i vissa lägen. Delar som bygger på försvar och delar som bygger på interaktion. Kanske krävs det av oss att vi skall inta en viss roll i vårt arbete; en roll som vi sedan helt eller delvis klär av oss i ett annat sammanhang. I nära relationer kan vi t.ex. visa en större del av den helhet som utgör oss som individer än i relationer som är av mer temporär art. Fig 2: En integrerad personlighet kan -förenklat- se ut ungefär såhär Till detta kommer alla de olika roller som vi själva väljer eller som vi tvingas in i. De flesta av oss kan växla mellan våra olika roller och de krav som ställs på oss utan svårigheter. Vi går till jobbet och förvandlas från en trött förortsmamma med två småbarn till en engagerad och uppskattad socialsekreterare eller en kunnig maskintekniker. Lika snabbt förvandlas vi från denna professionella individ till en argsint fartdåre när vi försenade kastar oss i bilen mot barnens dagis. Hur olika våra olika ”jag” än är så är vi ändå samma individ. När vi kommer hem är alla dessa olika sidor av oss en integrerad del av den vi är. En del sidor är vi kanske lite mer stolta över, andra vill vi kanske inte ens erkänna, men vid dagens slut är vi ändå lika mycket alla dessa olika delar. Dissociativ Amnesi samt akut traumatisk stress PRIMÄR STRUKTURELL DISSOCIATION Fig 3.: EP och ANP är inte längre lika koordinerade och har inte samma interaktion som tidigare. Vi kan nu tala om en akut stressreaktion och vidare om dissociativ amnesi. Blir avståndet ännu större mellan ANP och EP kan diagnosen bli dissociativ fugue. När en människa drabbas av en svår händelse kan sammanstötningen med det traumatiska i verkligheten ge upphov till en spricka mellan ANP och EP. Den emotionella delen av personligheten slits då loss från ANP. Ett förändrat medvetandetillstånd blir resultatet. ANP börjar tappa tid och ”glömmer sig” med jämna mellanrum. Omvärlden tolkar det som om den traumatiserade dagdrömmer, är borta i sina tankar eller är ovanligt disträ. Den utsatte uppträder förvirrat. Den emotionella delen av personligheten spelar inte sällan upp den traumatiska händelsen om och om igen i ett sätt att försöka hantera det fruktansvärda. Depersonalisation och derealisation PRIMÄR eller SEKUNDÄR STRUKTURELL DISSOCIATION Beroende på omständigheter och handlingstrukturer kan Depersonalisationssyndrom och Derealisationssyndrom ta sig olika uttryck. Oftast är det dock frågan om en sekundär dissociation där det finns mer än ett EP (men aldrig mer än ett ANP). Vid Depersonalisationsyndrom och Derealisationsyndrom upplever man främlingsskap antingen inför sin egen kropp/sig själv eller sin omgivning. Det fungerar i praktiken att ANP lever genom EP, men EP är inte så distanserat att det avskärmat sig helt. Fig 4,: EP har splittrats i fler mindre delar i en sekundär dissociation. Delarna är dock alla tämligen nära ANP. Vid derealisation coh depersonalsation finns det dessutom ett starkt EP. DDNOS (Dissociative Disorders Not Otherwise Specified) SEKUNDÄR STRUKTURELL DISSOCIATION När kontakten mellan de olika delarna dras ner till ett minimum och de olika EP:n som finns dessutom allt mer börjar fungera som ett eget system med egna namn, upplevelser och medvetande talar vi om DDNOS. Dissociative Disorder Not Oherwise specified. Tillståndet är liknande DID, men med den skillnaden att det är frågan om en sekundär dissociation och inte en tertiär dissociation, ANP är med andra ord fortfarande intakt. Fig 5,: Vid DDNOS, som är en variant av den sekundära strukturella dissociationen, har vi en ANP och flera EP:n. Denna individ har en EP som heter ”den rädda” och en som heter ”Marie”. Som vi kan se så finns det alltså en intakt ANP men flera EP:n. Dessutom finns det delar som är skilda från helheten så pass mycket att man kan tala om en egen identitet. En EP kan således ha eget namn, ålder, kön etc, som skiljer sig från det övriga jaget.

Dissociativ Identitetsstörning TERTIÄR STRUKTURELL DISSOCIATION

Barn som är i förskoleåldern och däromkring och som därmed befinner sig mitt i sin identitetsutveckling kan komma att utveckla inte bara delade EP:n utan också en fragmentering av ANP. Barnet utvecklar då avancerade delidentiteter med helt eget sätt att tänka, fungera och uppfatta. Det är resultatet av denna fragmentering som vi kallar för dissociativ identitetsstörning. Dessa barn är de barn som är mest utsatta. För det mesta rör det sig om sexuella, psykiska och fysiska övergrepp, misshandel och försummelse av de vuxna som borde skydda och vårda barnet. Övergreppen sker i regel under en längre tidsperiod. Barn saknar förmåga och resurser att hantera svåra känslor och händelser. De behöver stöd och hjälp av vuxna att tolka sina känslor och sätta dem i sitt rätta sammanhang. De mest traumatiserade barnen har aldrig fått lära sig detta. Detta leder till en kronisk hämning i förmågan att integrera känslor och upplevelser; detta främst på grund av att hjärnans integrativa strukturer och funktioner ännu i detta tidiga skede av utvecklingen är ofullständiga och i utveckling.

Fig 6,: Handlingsstrukterna har gett upphov till splittring och både ANP och EP har splittrats vilket har lett till en dissociativ identitetsstörning.

1. Janet, Pierre. The Major Symptoms of Hysteria: Fifteen Lectures Given in the Medical School of Harvard University. u.o. : Kessinger Publishing, 2007. 9781432504311. 2. Levine, Peter. Waking the Tiger. u.o. : North Atlantic Boooks, 1997. 3. van der Hart Onno, Steele Kathy & Nijenhuis Ellert. The Haunted Self – Structural Dissociation and the treatment of Chronic Traumatization. London : W.W. Norton & Co, 2006. 9780393704013. 4. Allport, GW. Pattern and growth in personality. New york : Rinehart & Winton, 1961. 5. Van Debur, Marilyn Miss America by day – Lessons learned from ultimate betrayals and unconditioned love. Denver : Oak Hill Ridge Press, 2004 6. Resch, F Entwicklungspsychopatologie und Strukturdynamik : Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, 2004 7. Myers, Charles Samuel Contributions to the study of Shell schock. The Lancet, 1916