Nätartikelserien, del 1-5

FÖRSTÅ TRAUMA OCH DISSOCIATION -krig, kvinnor och katastrofer -
	Nätartikelserien del 1 – 5 har tidigare under vårvintern 2009 publicerats på www.dissociation.bloggproffs.se
INTRODUKTION
I en tid när världens fasor kryper oss allt närmre, inte minst genom de postmoderna verktygen som utgör media och den internetbaserade kunskapen som numera funnit sin naturliga plats i folkhemmen, ökar människors intresse för det mänskliga psykets sätt att hantera extrem stress. Samtidigt genomgår den internationella traumaforskningen ett återuppvaknande och en nytändning. Kriget mot terrorn skördar lika många offer som terrorismen ursprungligen skapat och siffrorna visar att våra egna gator blir allt mer otrygga att använda sig av, särskilt om man som kvinna beger sig ut sent, alldeles ensam eller ändå värre, stannar hemma; hemma i ett hem som är farligare för oss än de flesta av oss åtminstone fram tills nu velat inse. Upp till var femte kvinna sägs någon gång ha blivit misshandlad i sitt eget hem. Vad vet vi då om våra reaktioner i förhållande till de extrema stressituationer som vi utsätts för? Vad sker med de av oss som skadats av en flygattack mot vår arbetsplats en vanlig septemberdag, eller som tvingats se vår syster skjutas till döds under en belägring hemma i vårt hemland innan flykten då vi lämnade allt? Vad var det egentligen som hände med våra mor- och farföräldrar under förintelsen och hur klarar de av oss som under uppväxten våldtogs systematiskt av våra anhöriga av vår vardag idag, som vuxna? Hur överlever vi alla känslomässigt? Under de senaste decennierna har traumaforskningen genom forskning som bedrivits främst i USA och Holland1, kommit att allt mer definiera sig utgående från de dissociativa försvar som människor i traumatiska livssituationer tenderar att ta till. Forskningsområdet trauma är intimt förknippad med dissociativa fenomen och trots att det inom området funnits en hel del kontroverser finns det idag ett förhållandevis omfattande empiriskt forskningsmaterial som grundar sig på traumarelaterad dissociation som förklaringsmodell till många av de svårigheter och symtom som överlevare efter krig, katastrofer och våld lever med. I samma veva som man återupptäckt teorier om dissociation som man hade redan för över hundra år sedan så har man också kommit att syna de vårdinsatser och behandlingsalternativ som vi idag erbjuder och kan tillhandahålla dem av oss som traumatiserats. Det som inträffat kan vi inte ändra, men vi kan ändra vårt eget sätt att hantera det som varit. Vi kan lära oss att hantera det ohanterbara och vi kan lära oss att se de av oss som hittills varit osynliga. 1974 utkom det en bok i USA som fick den psykiatriska diagnosen multipel personlighetsstörning att bli allmängods och som delvis kom att dela upp specialistkåren inom psykiatrin i två läger. Boken hette Sybil och handlade om en kvinna med sexton alter egon, -dissociativa delidentiteter. Lite varstans dök det upp människor, främst kvinnor, som diagnostiserades med multipel personlighetsstörning. En del läkare ansåg dock att detta inte berodde på ökad kunskap hos klinikerna angående problematiken och diagnoskriterierna utan trodde att detta uppsving i antalet diagnostiserade kom som en följd av indoktrinering alternativt simulering. Teorier om att lättsuggererade patienter med svag jag-känsla manipulerades att tro att de hade fragmenterade identiteter lades fram. Andra igen menade att det handlade om uppmärksamhetssökande individer som simulerade splittrade identiteter. Det har passerat snart 35 år sedan Sybil kom ut på marknaden och turerna har varit många. Diagnosen Multipel personlighet togs bort och ersattes av dissociativ identitetsstörning (DID) i DSM IV2; en diagnos som placerar tillståndet i sitt rätta sammanhang bland andra dissociativa störningar. Den vetenskapliga forskningen pekar mot en bekräftelse av diagnosen i detta sammanhang. Man har kunnat konstatera förändringar i hjärnans sätt att arbeta hos människor med DID och kunnat konstatera vissa intressanta samband mellan DID och somatoforma dissociativa fenomen3. Mer om detta i DEL 2. I Sverige är DID en sällsynt diagnos och inte sällan får man diagnosen först efter en längre tids kontakt med psykiatrin. Att kunna ställa diagnosen kräver både kunskap och mod av den behandlande läkaren. Även om DID, som är den mest djupgående formen av dissociativa störningar, är ovanligt så är dissociation som försvar vid trauma synnerligen vanligt och visar sig på flera sätt.
NÄTARTIKELSERIEN – TRAUMA (del 1)
En ny diagnos – en gammal historia Efter den stora branden i London 1666 beskrev Christopher Wren, som ledde arbetet med återuppbyggnaden av staden, människornas mardrömmar om elden och det masstrauma som drabbat dem alla. Han konstaterade också att det fanns goda skäl att se det positiva och se möjligheten i det att kunna bygga allt från grunden ännu en gång för att besegra mardrömmarna och besegra detta onda. Samtidigt skrev londonbon Samuel Pepys ner beskrivningar av sina egna och sin familjs posttraumatiska reaktioner. Under och strax efter branden beskriver han den överspändhet och förhöjda vaksamhet han upplevde. Han beskrev sin rädsla för vanlig skorstensrök efter branden och de mardrömmar han genomled ännu lång tid efteråt. Han beskrev också att han kände sig frånvarande och isolerad från andra, irriterad och deprimerad med avsaknad av aptit4. 72 år tidigare skrev Shakespeare Henry IV där han hos Lady Percy beskrev flertalet av de symptom som idag utgör kriterierna för posttraumatisk stress. Hon led av oro och ångest, sömnrubbningar, depression, flashbacks, mardrömmar och en upplevelse av att vara frånvarande i sitt eget liv. Faktum är att så tidigt som från antikens Grekland finns det nedtecknat beskrivningar av dessa samma symptom. Visst kan det mot bakgrunden av detta te sig märkligt att man så sent som för ett tiotal år sedan ifrågasatte människors reaktioner på traumatiska händelser Det var nämligen inte förrän i samband med Vietnamkrigets efterdyningar och kvinnorörelsens uppsving på 70-t som diagnosen PTSD som vi känner den idag tog sin nuvarande form. Under det sekel som föregått diagnosen PTSD dök det upp ett flertal diagnoser och beteckningar med liknande symptom till följd av varierande trauman. 1866 beskrev läkaren Erichsen en störning som han kallade ”järnvägsryggrad” (railway spine). Han noterade att ett antal av hans patienter uppvisade särskilda symptom efter att ha varit involverade i en järnvägsolycka. De klagade på svaghet, minnesförlust, irritabilitet och sömnstörningar. Hans slutsats var att dessa symptom var en följd av att ryggkotorna trycktes ihop och att nerver därför kom i kläm i samband med krocken. Under 1880-t katalogiserade den franske läkaren Charcot symptomen för hysteri. Han upptäckte då ett tillstånd som han valde att kalla för ”Choc Nerveux”. Det han beskrev var patienter med trauman som uppvisade en rad dissociativa symptom. De tankar och åsikter som Charcot kom med var ett steg i rätt riktigt vad gäller människans reaktioner på traumatiska upplevelser och kom att betyda att denna problematik togs på allvar, -åtmistone för en tid. Sigmund Freud och Joseph Breuer var bägge två influerade av Charcots arbete kring hysteri och snart kom deras verk ”Study of hysteria” (1893-95). Året därpå kom Freud ensam ut med ”Aetology of Hysteria” där han framlade sina teorier (som han sedermera tog tillbaka) om att orsaken till hysteri låg i kvinnornas tidiga barndomsupplevelser, -och trauman. (Han utvecklade sedan sin teori om oidipus komplexet – världen var kanske ännu inte redo för den verklighet som Freud beskrev initialt?) I samband med första världskriget började soldaterna uppvisa symtom som kom att gå under beteckningen ”shell chock”. Teorin kring denna reaktion låg i att granaternas karbonmonoxid skadade hjärnstammen hos soldater i fält. Vad man bortsåg ifrån var att flera av de som drabbades av ”shell chock” inte ens befunnit sig i närheten av granatattacker men kom ändå att uppvisa symptom (t.ex. sjukvårdande personal). De flesta fick ingen behandling utan kom att förnedras genom att kallas för moralinvalider och ignoreras. Det fanns dock undantag. Fältläkaren och psykiatern W H R Rivers förordnade en behandling med samtal som medicin, något som visade sig ge resultat och som kunde återföra soldaterna tillbaka till fronten förhållandevis snart. Under andra världskriget forskade två amerikanska läkare, Appel och Beebe, i traumatiska upplevelser hos soldater vid fronten och de konkluderade sin forskning med orden ”there is no such thing as getting used to combat”. Även de trodde att samtal och empati kunde bidra till en snabb rehabilitering. Samtidigt bestred Abraham Kardiner idén om att målsättningen var att få soldaterna att snarast möjliga återgå till fältet. Hans insikter visade sig gå djupare än de flesta med honom samtida läkare. Det gick några årtionden och med sjuttiotalet kom också Vietnamkriget som kom att bli förstasidesstoff. Tongångarna var annorlunda än tidigare. Efter år av meningslöst krig kom patriotismen att få konkurrens av pacifister som också satte strålkastarljusen på det psykiska lidande som följer på trauma. I samma veva kom kvinnorörelsen att aktualisera något som initialt gick under namnet ”postrape syndrome” och ”battered wife syndrome”. Sedan 1980-t har vi haft en beteckning för de reaktioner på trauman som soldater i krig och misshandlade kvinnor gemensamt har. Vi har precis börjat förstå hur förödande dessa upplevelser är för det mänskliga psyket. Reaktioner på trauma För att kunna avskärma reaktioner på traumatiska händelser bör vi först fastställa vad vi menar när vi talar om trauman. I vardagligt tal kan trauma komma att innebära ett vitt spektrum av upplevelser och händelser; vad vi menar i detta sammanhang är trauman av den känslomässiga omfattningen att det lämnar spår som kräver någon form av intervention. Det kan handla om att man behöver få prata om det som skett med vänner eller att man behöver få uttrycka smärta, skam, ilska eller sorg genom konst eller musik. I vissa fall krävs det mer omfattande stöd i form av psykoterapi och psykofarmaka. Att på något sätt reagera på traumatiska upplevelser är normalt. I första hand kommer oftast en chockfas som senare ersätts av en reaktions- och bearbetningsfas. Det var omkring klockan halv fem på eftermiddagen. Vi hade omkring tre timmars bilfärd bakom oss. Ur bilradion kom ett jämnt flöde av en dov mansröst som monotont läste upp väderleksprognoserna. Det hade börjat skymma och snön yrde mot vindrutan. Vi hade ännu ett par timmar på oss att hinna ta oss till färjfästet för att kunna ta kvällsbåten över Ålands hav. Biljetterna låg i handskfacket. Att de låg där visste jag; jag hade kollat upp det minst fyra gånger under färdens gång. Pappa verkade sitta i sina egna tankar. Vi tittade bägge ut på snöovädret framför oss och på de röda lyktorna på bilen framför. Plötsligt krängde de röda baklyktorna till. Först sladdade bilen ner mot dikeskanten för att sedan göra en tvärvändning, rusa över snövallen i mitten på väggen rakt mot bergsväggen på motsatta sidan. Det som hände sedan skedde i ultrarapid. Vi saktade in. Jag klev ur bilen och undvek precis att bli påkörd av en långtradare. Bilens ihopknycklade skrov tätt intill bergväggen. Kvinnan som låg djupt nere i snön 70 meter från vraket. Hennes krossade ansikte. Rosslingarna. Insikten att hon inte överlevde kom först senare. Sedan följde tvivel. Självrannsakan. Kunde jag ha gjort något. Förhindrat olyckan? Ordet trauma kommer från grekiskans ord för ”sår”. Den traumatiska upplevelsen kan antingen bli som ett öppet sår som annars är friskt och bara behöver tid att läka eller som ett infekterat sår som alltid är irriterat. På samma sätt som med fysiska sår behöver man då rengöra såret innan det kan få möjlighet att läka. En del som inte får tillfälle att rengöra såren kan efter en längre tid drabbas av blodförgiftning eller det som vi med psykologiska termer väljer att kalla komplexa posttraumatiska symptom. Ibland lämnar såren vi får tydliga ärr; ibland läks de på ett sådant sätt att vi lätt glömmer att de överhuvudtaget funnits. Diagnoser i relation till traumatiska reaktioner Ibland kan det vara svårt att avgöra hur långt lidande och med hur mycket psykisk smärta man bör ha innan man kan kalla det för en patologisk reaktion. Man kan lida av både akut stress och posttraumatisk stress utan att för den skull ha syndromet. Akut stressyndrom (ASD) Direkt efter att en traumatisk stressframkallande händelse har inträffat kan man drabbas av en akut stressreaktion som i grunden är likstämmig med posttraumatisk stresssyndrom, bortsett från varaktigheten och tidsintervallet sedan händelsen inträffade. I många fall klarar den som drabbas av att hantera den akuta stressen och i bästa fall får hon också hjälp att förhindra att en posttraumatisk stressreaktion utvecklas. I detta skede är det avgörande hur man bemöts och vilket stöd man får från sin omgivning. De kriterier som finns för att en diagnos i form av akut stressyndrom skall ges enligt DSM IV5 är följande: A1. Du skall ha upplevt, bevittnat eller konfronterats med en händelse eller en serie av händelser som inneburit död, allvarlig skada eller hot om detta, eller ett hot mot din egen eller andras fysiska integritet. A2. Du skall ha reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. A3. Du skall ha drabbats av denna reaktion under den första månaden efter händelsen och stressreaktionen skall inte ha hållit i sig längre än en månad. Har du drabbats av akut stressyndrom uppvisar du förmodligen bland annat följande symptom: A. Återupplevandesymptom där du återupplever händelsen i mardrömmar eller plågsamma minnesbilder, s.k. flashbacks. Du kan känna att händelsen utspelar sig på nytt och du kan känna starka sensoriska intryck som reaktion på händelsen. B. Undvikandesymptom där du försöker undvika tankar, känslor, platser, händelser mm som har med händelsen att göra, vilket kan leda till att du isolerar dig. Undvikandet kan visa sig i en oförmåga att minnas viktiga delar av händelsen och minskat intresse av att delta i de vardagliga sysselsättningar som du annars brukar hänge dig åt. Du kan också ha en känsla av likgiltighet och främlingsskap inför andra människor och ha begränsad förmåga att känna med och för de änniskor du har omkring dig. C. Överspändhetssymptom med irritabilitet, lättskrämdhet, vredesutbrott, överdriven vaksamhet och sömnrubbningar. D. Funktionsnedsättningar som orsakar signifikant lidande eller försämrad funktion i arbetslivet eller i det övriga sociala livet. Posttraumatisk stress (PTSD) Trots att det finns dokumenterade fall av posttraumatiska reaktioner från så långt tillbaka som antiken har den diagnos som vi idag i första hand förknippar med trauma en ganska så kort, -men brokig, historia. Även om man får stöd och möjlighet att ventilera det som inträffat kan man ha påträngande symptom som finns kvar även en längre tid efter händelsen. Det är efter den första månaden som vi börjar tala om posttraumatisk stress i patologisk bemärkelse. Akut PTSD Under perioden efter den första månaden efter händelsen när vi kan se att stressreaktionen kommer att vara längre än den månad som kommit att falla under beteckningen akut stress följer en period som vi kallar akut posttraumatisk stress. Symptomen är de samma som för den akuta stressreaktionen, bortsett från tidsspannet som gäller efter den första månaden fram till den tredje. Kronisk PTSD När det passerat tre månader sedan händelsen och symptomen kvarstår börjar vi kalla symptombilden som uppstått för en kronisk posttraumatisk stressreaktion. Man räknar då med att symptomen kan bli långvariga och behandlingen riktar in sig på en mer långsiktig bearbetning av det som personen varit med om. Fokuset ändras från att vara en intervention till att vara en behandling i ordets mer omfattande betydelse. Är symtomen allvarliga och patienten dessutom är högdissociativ och har multipla interpersonella trauman bakom sig (som t.ex. sexuella övergrepp) så har det lagts fram förslag på att man skall kalla denna form av kronisk PTSD för PTSD komplex6. Fördröjd PTSD Lite småstressad var jag. Förutom att vinterkräksjukan gick på barnens dagis och beställningarna inför jul fullkomligt forsade in så hade jag också haft känningar av en lätt förkylning; en förkylning som absolut inte fick blomma ut just nu. Det fanns det ingen tid för. Jag stod med händerna i det heta vattnet i diskhon med middagens tallrikar staplade på hög, färdiga att torkas av. Mina såpiga händer fumlade efter glasen då plötsligt ett av dem slant ur handen på mig och for med ett brak i golvet. Jag stod som förstenad bland glasskärvorna helt oförmögen att böja mig ner och plocka upp dem eller att sträcka mig efter sopborsten. Jag ryggade tillbaka och stålsatte mig i väntan på slaget som jag visste skulle komma. Det gick några sekunder. Så gick det en till och jag kunde försiktigt dra in ny luft i lungorna. Den förväntade örfilen kom aldrig. Runt om mig var det lugnt. Kvar i kroppen skakade en liten rädd flicka som fortfarande väntade på sin fars ursinne. Ett eko som väckte det förgångna till liv. Det är inte alltid så att reaktionen efter ett visst trauma kommer omedelbart efter händelsen eller ens i närheten av den. Ibland kan den posttraumatiska reaktionen ligga latent i kroppen och väckas av någon till synes liten obetydlig händelse eller smyga sig på efter många år när ens livssituation kanske förändrats eller när man skapat egna resurser att hantera det traumatiska som varit. Det finns en hel del kontroverser kring fördröjd PTSD, särskilt när det gäller återuppväckta minnen i samband med övergrepp. Det är få områden inom psykopatologin som dryftats så mycket med så skilda utgångspunkter. Dels finns det de som anser att minnet inte fungerar på ett sådant sätt att man kan förtränga svåra barndomsupplevelser för att sedan återupptäcka dem i vuxen ålder och att det därför rör sig om ett nätverk av mer eller mindre beräknande terapeuter med varierande agenda som genom suggestion och indoktrinering får sina patienter att tro att saker som inte hänt i verkligheten faktiskt har hänt. Dels finns de som anser att detta är ett enormt dolt problem som döljer ett fruktansvärt patriarkalt maktsystem som systematiskt tvingar en stor del av befolkningen till glömska och sedan motarbetas när de är redo att lyfta fram det onämnbara. Verkligheten ligger förmodligen någonstans där emellan. Otvetydigt är det så att det finns de som vinner på att förträngda händelser fortsätter att vara dolda och lika otvetydigt är det också att det finns överdrifter, underdrifter och okunniga och ibland skrupelfria hjälpare som kan utnyttja någon som är i behov av stöd. Av den anledningen finns det dock ingen orsak att inte ta människors trauman på allvar. Tvärtom har vi just därför alla ett medmänskligt och inte minst politiskt ansvar att ge röst åt de som tystats. Komplext posttrauma / Störningar till följd av extrem stress (PTSD complex) När Judith Lewis Herman 1992 kom ut med sin baskunskapsbok om trauma och tillfrisknande lyfte hon fram ett begrepp som hon redan under tidigt 80-t varit med om att forma som en benämning på de svåraste formerna av posttraumatiska reaktioner. I sitt möte med de svårast traumatiserade, de som befunnit sig i fångenskap eller som utsatts för systematisk tortyr, incest och interpersonellt våld uppmärksammade hon behovet av en benämning på de traumareaktioner som dessa individer gav uttryck för. De reaktioner och mönster hon såg var mer komplexa än vid andra former av kroniska posttraumatiska tillstånd. Vid interpersonella långvariga traumatiserande händelser sker en komplex överföring av ansvar och anpassning. Hon tar själv Patricia Hearst som exempel. Patricia Hearst var en överklassflicka, sondotter till mediamagnaten William Randolph Hearst som 4 februari 1974 kidnappades av SLA – symbiotiska befrielsearmén. Hon filmades 15 april samma år när hon tillsammans med sina kidnappare rånade en bank i San Fransisco. Hon kom senare att fortsätta att sympatisera med SLA och ställdes sedermera inför rätta tillsammans med de som hon tidigare kidnappats av och dömdes också tillsammans med dem. Lewis Herman lyfter fram det som populärt kommit att kallas för Stockholmssydromet (efter dramat vid norrmalmstorg året innan) som en av de komplexa överlevelsemönster som människor med PTSD komplex tar till. Genom att sympatisera med förövarna förbättrar de sina möjligheter att överleva. Samma sak tenderar att hända med kvinnor och män världen över i extrema situationer där deras liv hänger på någon annans välvilja. Det gäller såväl kvinnor i Sverige som lever i relation med våldsmän som amerikanska och tyska turister som kidnappats av gerillan i Colombia eller Jemen. Det som försvårar deras rehabilitering är inte bara det svåra traumat utan också omvärldens förhållningssätt; inte sällan förväntas den utsatte själv bjudit på ett aktivt motstånd, trots att det i sammanhanget kanske inte tjänade den utsatte bäst. (”Men varför lämnade du honom inte bara?”) De som hamnar i dessa extrema situationer, -och överlever, är oftast de som bäst kunnat anpassa sig, -trots att priset de får betala är högt. Synen på offren och delas delaktighet i det egna lidande har påverkat det psykiatrin, -och genom den även den allmänna opinionens förhållningssätt till psykotraumatologin. Man har märkligt nog sökt förklaringen till förövarens brott i den utsattes karaktär i stället för i förövarens. Ett groteskt exempel på detta hittar vi i en studie om kvinnor som misshandlas av sina män från 1964, en studie med titeln ”kvinnomisshandlarens fru”. Tanken från början var att göra en studie av kvinnomisshandlare, men det visade sig vara snart sagt omöjligt att få männen att berätta. Därför ändrades fokus till de mer samarbetsvilliga kvinnorna som blivit misshandlade av sina män. I studien kom man fram till att fruarna till hustrumisshandlarna var ”kastrerande”, ”frigida”, ”aggressiva”, ”tvetydiga” och ”passiva”. Slutledningen av studien var att misshandeln och våldet uppfyllde kvinnornas ”masochistiska behov”. När man således hade identifierat kvinnornas uppenbara personlighetsstörning var det inte långt till att dra slutsatser om hur dessa kvinnor skulle behandlas. Under 1980-t fann flera av läkarna i det amerikanska psykiatrikerförbundets styrelse att ”masochistisk personlighetsstörning” skulle adderas till axis II-diagnoserna i DSM III-R för att beteckna kvinnor som förblir i destruktiva relationer. Lyckligtvis fanns en allmän och huvudsakligen feministisk opinion som gjorde sin röst hörd och som började arbeta för att synen på kvinnomisshandel skulle ses med rätt glasögon. Det syndrom som följer på ett upprepat utdraget interpersonellt trauma behöver få ett eget namn. Namnet PTSD komplex finns ännu inte med i de diagnostiska manualerna men planeras för DSM-V och används i rätt stor omfattning redan idag. Psykiatern Lawrence Kolb7 hävdar att den heterogenitet som hittills funnits inom synen på posttraumatisk stressyndrom är för psykiatrin det samma som syfilis var för medicinen. Spektrumet går från en kort akut stressreaktion till allvarliga och djupgående påverkan på människors hela personlighetsstruktur. Under en tid eller en annan kan posttraumatisk stress komma att misstolkas som nästan vilken annan psykiatrisk störning som helst. För dem som utsätts för livshostande trauma under lång tid kan personlighetens struktur förändras drastiskt och djupgående. Även andra har uppmärksammat att personligheten hos den djupt traumatiserade kan förändras som en följd av traumat, inte minst har detta kommit fram vid psykiatrisk behandling av judar som levt i skuggan av förintelsen. Störningen gäller inte bara områden som är närliggande till traumat utan hela livssituationen och människans upplevelse av tillvaron, livet och livsbetingelserna, meningen med livet och upplevelsen av den samma.
NÄTARTIKELSERIEN – TRAUMA (del 2)
Typ 1 och Typ 2 Trauma Det står i det här skedet klart att traumatiska händelser som sådana också behöver delas upp i i huvudsak två olika typer beroende på varaktighet, orsak, syfte och reellt hot. Typ 1 Det gemensamma för alla typ 1-trauman är att det är en händelse som sker vid ett enda tillfälle och som inte orsakas av en person som man är direkt beroende utav. Ansvarsfördelningen är klar. Man är ett offer för en händelse. Det kunde ha hänt vem som helst. Naturligtvis finns det omständigheter som antingen gör det lättare för den som drabbats och omständigheter som försvårar bearbetningen. Oftast finns det dock ett stöd runtom och någon form av trygghet att falla tillbaka på. I vissa fall kan man själv ha förorsakat traumat (t.ex. vårdslöshet i trafik) men traumat sker en gång och skuldfrågan är hanterbar och tydlig. Jennie har varit ute och festat och går ensam hem längs elljusspåret lätt berusad, men ändå tämligen klar. Hon står en stund och stirrar upp mot himlen och kisar mot stjärnorna. Det är så vackert! Hon drar handen genom håret och huttrar till. Det är kallt, ja, stjärnklart och flere grader på minus. Hon inser att hon fryser och hon fumlar lite i jackfickan efter nyckeln. Nyckeln finns ingenstans. Hon står utanför porten en liten stund och försöker tänka efter. Var är nyckeln? Inte i jackfickan i varje fall. I väskan då? Där måste de ju… var är väskan någonstans? Jennie känner en kall kår gå längs med ryggraden och känner sig genast spiknykter. Hon småspringer tillbaka in mot centrum och puben hon lämnade en dryg halvtimme tidigare. Hon ber flere böner på raken och lovar bot och bättring bara väskan ligger kvar på damernas där hon tror att hon lämnade den. ”Snälla, snälla… låt den vara kvar…” För Jennie blev det en dyrköpt läxa. Ansvarsfrågan är tydlig nog. Hon hade i sitt småberusade tillstånd glömt sin väska kvar på toaletten. När hon återvände fanns den inte längre kvar. Det var taffligt gjort, men mänskligt; sådant kan hända. Den som var ansvarig hade sedan länge lämnat brottsplatsen. Jennies mobil fanns även den i väskan så Jennie fick låna en telefon för att kunna ringa sin väninna för att ha någonstans att ta vägen den kvällen. Den som hittade (stal) väskan tyckte förmodligen att hon gjort ett riktigt kap. Hon hade visserligen ingen rätt att ta väskan; juridiskt sett gjorde hon sig skyldig till stöld. Jennie fick aldrig tillbaka sin väska. När allt var utrett stod hon med en skuld på flera tusen då tjuven samvetslöst hade shoppat loss på Jennies kredit. Följderna av händelsen försatte henne i ett akut stresstillstånd och hon måste ta ett par dagar ledigt för att reda upp i röran. Jennie grämde sig våldsamt men kom igen. Hon slutade inte att festa. Hon blev bara lite mera nogräknad. Snart kunde hon slappna av igen, men in på den puben gick hon faktiskt aldrig igen. ”Någon måtta får det allt vara” resonerade hon. Traumatiska händelser av typ-I light drabbas vi alla av under ett flertal tillfällen under våra liv (vissa drabbas av typ-I trauma light var och varannan dag). För att det skall räknas som typ-I i egentlig mening bör en traumatisk händelse lämna någon form av spår hos individen, någon form av stressreaktion som gör att vardagslivet -om inte annat så i varje fall temporärt, påverkas på något sätt. Överfallsvåldtäkter av det slag som det rapporteras om i tidningarna tillhör allt som oftast typ-I kategorin. Detta är våldtäkter där förövaren är okänd eller flyktigt bekant. En annan form av typ-I trauma, nämligen sekundär typ-I trauma försattes nästan hela nationen i vid tsunamin i december 2004 eller vid flygattackerna mot World Trade Center i New York i september 2001. För dem som på plats upplevde traumat handlade det inte om ett sekundärt trauma, men för oss som inte personligen egentligen berördes men som följde med händelserna på TV gav den sekundära traumatiska upplevelsen efterreaktioner i form av sömnstörningar, förföljelsemani och oro. När vi talar om typ-I trauma menar vi alltså händelser som vi drabbas av, ofta oförutsägbart och ibland också utan mänsklig påverkan (som vid naturkatastrofer och en del olyckor). Det är händelser som rätt ofta drabbar oss på måfå (det kunde varit någon annan som drabbats men det råkade bli ”jag”), ibland kanske som en följd av att vi varit oförutseende eller tagit onödiga risker (som i trafiken) men sällan är vi i realiteten exponerade för traumat under någon längre tid, trots att biverkningarna, eller följderna kan kännas och följa med oss under en avsevärd framtid, kanske för alltid på något sätt. Exempel på primära typ-I trauman: våldtäkt, rånförsök, naturkatastrof (som vi själva upplever), trafikolyckor och bränder. Typ 2 Så vad finns kvar efter allt detta? Vilken typ av trauma finner vi bland de så kallade typ-2 trauman som beskrivs i den psykologiska litteraturen? Och vad är skillnaden? När blir ett typ-1 trauma ett typ-2 trauma? För att en traumatisk händelse skall betecknas som ett typ-2 trauma så måste händelsen antingen ske vid upprepade tillfällen eller under en tidsperiod som är utbredd, som under ett gisslandrama eller i en krigssituation. Dessutom bör det vara frågan om ett skeende som är interpersonellt, alltså skall det finnas en utpekad förövare. Detta innebär också att följderna av ett typ-2 trauma påverkar de mellanmänskliga relationerna på ett mer djupgående sätt än typ-1. I vissa fall kan dock existensen av en tydlig förövare underlätta i bearbetningsfasen. Det är samma mekanismer som gör att vi söker en ansvarig också vid tillfällen då det inte finns någon tydlig sådan, som vid en katastrof av det slag som jordbävningar och översvämningar är, -eller varför inte en tsunami. Vi behöver helt enkelt någon som tar på sig ansvaret för trauman av alla de slag. De som drabbats av ett trauma av typ-2 tenderar dock inte sällan att ha ett mer än komplicerat förhållningssätt till de eller den som gjort sig skyldig till ”det fruktansvärda”. Den traumatiserade riskerar dels att generalisera förövaren, dels att, subjekt-humanisera honom. Det hade passerat nästan sjutton år sedan kriget hade avslutats. De flesta av hans vänner från den tiden fanns inte kvar och de som fanns kvar bodde inte i närheten. Pjotr satt hemma vid köksbordet och löste korsordet medan han fumlade efter cigaretterna i jackfickan. Han hade en bra tillvaro, det tyckte han nog. Det var de där jäkla mardrömmarna då, men annars hade han det gott. Vänner hade han, trots att de inte sågs så ofta men livet på gården hade blivit bra mycket trevligare sedan Svetlana flyttat in. Egentligen fanns det bara en sak som störde honom riktigt. Det var den där förbannade tysken-vad-han-nu-heter. Jürgen Schwartz hade haft ofoget att flytta in i den stora gården uppåt vägen. Pengar verkade han inte lida någon nöd på. Ett sjuhelsikes sätt hade han också, flörtade med allt och alla och lade sig till. Det gällde att hålla hårt i frugan, det hade Pjotr förstått från första början, för de där tyskarna, med dem så vet man ju aldrig. Pjotr är förnöjd med sitt liv. Han har lyckats skapa sig en tillvaro efter de svåra upplevelserna han var med om under kriget. Han mår bra, men hans minnen triggas obönhrigt igång av en person som bara har en sak gemensamt med den unge soldaten som 17 år tidigare stod med gevärsmynningen mot hans tinning beredd att trycka av, -hans natonalitet. Jürgen föddes inte ens i det land som Pjotr förknippar honom med. Han kan inte förstå hatet, blickarna och pratet bakom ryggen, eftersom han inte känner till de personliga erfarenheterna som Pjotr refererar till genom sitt beteende. Kanske skulle han inte förstå det även om han visste. Pjotr ser det inte ens själv. Marie tar ett djupt andetag. Hon försöker andas så tyst som möjligt för att inte väcka Micke som sover i sängen bredvid henne. Micke rör sig i sömnen och mumlar någonting ohörbart, -osammanhängande. Med en nästan obefintlig rörelse för Marie fingertopparna över sin blåslagna kropp. Handen stannar till strax under ögat. Hon vågar inte öppna det av rädsla för att inte kunna. Ytterligare ett andetag. ”Fan Marie så du ser ut!” säger Sanna med eftertryck. Hennes omsorgsfullt lagda make-up har nästan samma nyans som huden under Maries öga. Det är tidig morgon, ändå är Sanna sen till jobbet. ”Vill du bo här så är det okej” fortsätter Sanna matt även om hon känner sig maktlös och uppgiven och en liten gnutta stressad. Hon vet att det inte lönar något till att truga. ”För babyns skull” säger hon för att ge eftertryck till det hon nyss sagt, samtidigt som hon nickar mot Maries mage. ”Stanna här över dagen i varje fall, vännen” försöker Sanna med sin allra mjukaste röst. ”Nej, det går nog inte… jag måste tillbaka hem. Du vet. Micke vill ju ha sitt morgonkaffe vid halv åtta.” Så ler hon plötsligt ”ja, han kan bli lite grinig annars vet du…” Enligt Abram Kardiner som var aktiv i början av förra seklet så kollapsar hela apparaten av samordnade koordinerade meningsfulla aktiviteter vid ett typ-2 trauma. Ur kaoset försöker sedan den traumatiserade människan skapa en mening och ett hållbart system på det sätt som för den människan under just de rådande omständigheterna fungerar bäst. För Marie resulterade det i ett moment 22 där hon valde att tro på något som de flesta omkring henne för länge sedan mist sin tilltro till. När vi talar om sexuella övergrepp mot barn talar vi oftast om typ-2 trauman. Förövaren är oftast någon som barnet står i beroendeförhållande till och övergreppen varar ofta under en längre period kontra ett enskilt tillfälle. Dessa omständigheter tillsammans med barnets utvecklingsnivå och brist på erfarenheter samt att sexuell stigmatisering är ett tabubelagt område bidrar till att göra sexuella övergrepp till det svåra trauma det är. Det som händer när trauma möter tabu är att människan går från att reagera på en yttre verklighet till att se reaktionerna som en resonans av det egna jaget. Alltså objekt blir subjekt. Skuldkänslor blir skam. Barnet uppfattar sig i första hand som skadan, inte som skadad och kan till och med uppleva att minnas som tabu. Traumatiska reaktioner Efter att en människa upplevt en traumatisk händelse finns det flera möjliga sätt för henne att reagera. Vi skall här gå närmare in på några utav den. Detta avsnitt är en skrapaning på ytan och ger inte en komplett blid av de olika kluster av traumareaktioner som kan förekomma, utan kan mer ses som en stilistisk bild av en möjlig reaktion. Låt oss återgå till Marie som vi träffade för en liten stund sedan. När vi kommer in i hennes och Mickes liv känner vi inte till särskilt mycket om deras vardag. Marie kommer från en traditionell miljö men plågas ständigt av en våldtäkt som hon utsattes för som artonåring. I samband med våldtäkten försämrades hennes mående men hon lyckades ändå ta studenten och bli klar undersköterska. Hon fick tämligen snabbt en fast anställning där hon blivit kvar sedan dess. Två år efter våldtäkten träffade hon Micke. Han var högskoleutbildad och belevad. Marie kände sig utvald. Relationen växte sig allt starkare samtidigt som Mickes svartsjukliga temperament tog över allt mer. Nu har det gått sju år och Marie är gravid med deras första barn. Hon har både ett ekonomiskt och ett känslomässigt beroende av honom. Hon har också ett trauma (våldtäkten) som hon inte fått möjlighet att bearbeta. Marie har precis låst upp dörren till sjuksköterskeexpeditionen på det utvecklingsboende där hon jobbar halvtid. De flesta brukare klarar sig ganska smidigt själva och hennes roll är mest stödjande och i vissa sammanhang handledande. Marie trivs med sitt jobb. Fanny, en glad och uppåt tjej på kring de 30 kommer trallande i korridoren fast klockan inte är mer än åtta. Hon skrattar när hon får syn på Marie och springer emot henne. Marie har precis hängt upp jackan på kroken innanför dörren när Fanny smiter in genom dörren och slänger sina knubbiga armar runt hennes hals. ”Mariii..” tjuter hon förnöjt. Marie känner allra först en välbekant värme skölja över henne. Fannys armar knyter sig allt hårdare runt Maries hals och paniken kastar sig över henne. ”Jag får ingen luft” flämtar Marie i panik. Hon fullkomligt överväldigas av ångesten som attackerar henne. Hon känner sig låst. Hon måste fly, men vart? Dagen efter är Marie sjukskriven. Hon kan inte röra sig och har kräkts hela natten. Det är nog hennes galna kille igen…” viskar någon i personalen menande till någon annan. För vad skulle det annars vara? Vad de inte vet är att Marie, 18 år, hela natten legat och blivit våldtagen, -om och om igen, i en liten lägenhet någonstans i utkanten av stan. Att Marie, 27 inte sedan orkat eller klarat av att fortsätta låtsas som ingenting är kanske inte så konstigt. Själv förstår hon det dock inte. ”Jag håller på att bli galen” är det enda hon kan tänka när hon står i duschen hela förmiddagen. ”Jag håller på att bli galen”. Det är inte särskilt ovanligt att man, vid tillfälle av återupplevande av minnen, tror sig vara på väg att mista förståndet. En av de mest bekanta kännetecknen som följer i kölvattnet efter trauma är flashbacks, känslor, upplevelser och minnen som starkt förknippas med det traumatiska förflutna. Detta i sin tur leder ofta till att man antingen blir överalert / på sin vakt eller tvärtom, att man stänger av (dissocierar) och vänder sig inåt; eller alternerar mellan de bägge tillstånden. Dessa reaktioner har ett nära samband med de fenomen som man i naturen känner som de tre F:n, -fight, flight och freeze. Ett hotat djur som inte kan gå till attack har två möjligheter, nämligen att fly eller att ”frysa”, -stå still (tjänar även som syfte att inte bli upptäckt). Samma instinkt finns hos oss människor även i det följande stadiet, när faran är förbi och vi skall lära oss att hantera den. Kroppen och psyket reagerar på minnet av traumat på samma sätt som på det ursprungliga traumat. Samma mekanismer aktiveras. Det är bara det att förhållandena har förändrats. Poeten Robert Graves återberättade efter första världskriget hur han fortsatte att reagera som om det fortfarande var krig. ”Jag var fortfarande mentalt och nervöst organiserad för krig. Bomber brukade slå ner nattetid när jag sov och även om Nancy delade sängen med mig upplevde jag att det fortsatte hända. Främlingar förvandlades till stupade vänner dagtid på gatan och jag såg slagfälten överallt.”8 HYPERKÄNSLIGHET-VARNING-ÅNGEST Traumatisk stress kan alltså ta sig uttryck som en form av överkänslighet, eller hyperkänslighet. Den våldtagna kvinnan går omkring och kastar med jämna mellanrum ett öga över axeln för att se att ingen förföljer henne, krigsveteranen flyger i luften av nyårsfirandet nedanför balkongen och kvinnan som varit med om en bilolycka vaknar mitt i natten upprepade gånger, kallsvettig, -med dödsskräck. Forskning på området som gjordes i samband med rehabiliteringen av Vietnamveteraner visar på en förhöjning av aktiviteten hos traumatiserade i det sympatiska nervsystemet. Psykiatern Lawrene Kolb spelade upp krigsljud för sina patienter (krigsveteraner) och mätte deras hjärtrytm och blodtryck. Han kunde då se en stor skillnad på resultaten beroende på huruvida den undersökta var traumatiserad (led av klinisk PTSD) eller inte. Även andra plötsliga ljud gav reaktioner. Slutsatsen blev att en del människor som lider av PTSD har en ständigt förhöjd uppmärksamhetsnivå. Det är de facto en av de symtom som kännetecknar störningen. INTRUSION – INTRÅNG Den traumatiserade individen kan efter traumat inte fungera helt utan problem eftersom minnet av traumat – alltså traumat självt, tränger sig på oinbjudet. Det normala flödet stannas upp av traumats påträngande envishet. Den franske psykiatern Pierre Janet beskrev hos sina hysteriska patienter att många av dem dominerades av en ”fix idé”. Freud delade hans uppfattning och beskrev efter sitt arbete med traumatiserade patienter efter första världskriget att detta fenomen, -att dessa människor blir fixerade vid traumat, är något som förbluffar oss på tok för litet9. Kardiner (som var krigsläkare) i sin tur beskrev denna fixering som en av de viktigaste symtomen på krigsneuros. Detta efter att ha studerat hur påträngande mardrömmar påverkade krigsveteranerna. Traumatiska minnen har en del specifika egenskaper; de är inte krypterade på samma sätt som vanliga minnen; vanliga minnen är skapade. Vi skapar minnen i form av berättelser. Minnena har en början, en handling och ett slut. Våra vanliga minnen är berättelser som vi bearbetat och som vi formulerar och på så vis äger. Traumatiska minnen saknar denna form av narrativa drag. Påträngande minnen är ljud, smak, känsla, sensation och förnimmelse. Det är avklädd skräck och ångest. Det är upplevelse av att inte få luft. Konkret. Direkt. Det är en följd av att de är obearbetade. Nakna. I detta hänseende, säger Janet, är påträngande minnen inga riktiga minnen (om minnen alltså kännetecknas av sin narrativa form), det är bara för enkelhetens skulle vi väljer att kalla dem för traumatiska minnen. DISSOCIATION – AVTRUBBNING/FÖRLAMNING – INTERNT FÖRSVAR När det hotade djuret varken kan anfalla eller rent fysiskt fly finns det bara ett sätt att hantera situationen. Djuret fryser till, eller spelar död. (Visst har de flesta av oss någon gång sett en skräckslagen -och helt stillastående- hare i strålkastarljusen eller en älg vid vägrenen som verkat oförmögen att röra sig, nästan uppstoppad) Det är den ultimata flykten, -flykten in i det egna jaget och innebär ett förändrat medvetandetillstånd. Vi kan välja att kalla detta tillstånd lite olika saker men grundessensen i beteendet är dissociation. Jannike, som blev våldtagen hemma hos en kompis på en fest, berättar: ”När jag vaknade till låg han redan över mig. Jag kunde känna att han trängde sig in i mig. Helst vill jag skrika och slå runtomkring mig, men jag kunde inte det. Jag kunde inte röra mig utan bara låg där och kände att jag flöt omkring. Det var en konstig känsla, som om jag inte var där på riktigt. Efteråt tänkte jag att det kanske var lika bra, att han kanske hade skadat mig mer om jag försökt göra motstånd.”
NÄTARTIKELSERIEN – TRAUMA (del 3)
Två typer av lidande Shit happens! Det kan göra oss bittra och traumatisera oss för resten av livet, eller så kan vi långsamt integrera det, genom att gå igenom smärtan samtidigt som vi blir mjukare och starkare på samma gång, klokare och mindre cyniska. Du valde inte det som hände, men du väljer vad du gör av det och vilken väg du väljer nu. Jasmin Lee Cori i sin bok Healing from Trauma Det finns två olika slags lidande, säger Jasmin Lee Cori, som själv är en överlevare av sexuella övergrepp, -dels det lidande som består av det som hände, -sveket, skadan, det förlorade; allt det som kommer av det som hände och det inkluderar det lidande som det innebär att leva med det som hänt och de symptom som det för med sig. Har vi tur, säger hon, så försvinner sviterna av det som hänt av sig självt under loppet av någon tid, kanske några år, men för de allra flesta djupt traumatiserade resulterar traumat i posttraumatiska besvär som inte gärna vill ge med sig. Besvär som kräver att vi arbetar med oss själva. Det är där den andra typen av lidande kommer in, det är ett lidande som är ett resultat av en helandeprocess. Ett lidande som vi öppnar upp oss emot. Det låter kanske bakvänt, men det är ett lidande som är nödvändigt, -för en tid. Det lidande vi talar om nu är den smärta som vi inte klarade av att möta då, som vi inte kunde möta då. Det är en smärta som har med förlust att göra, förlust av det som du borde fått, den frihet eller lycka du kunde ha upplevt, -skulle ha upplevt, det är stölden av barndomen eller förlusten av oskuldsfullheten. Och det är insikten att det hände just dig och att det inte var rätt. Själv tror jag att det är livsnödvändigt, -för dig är det kanske förlorad tillit du måste sörja, för någon annan är det kanske självkänslan som stulits eller drömmar om framtiden. Vad det än är (oftast rör dig sig inte om en eller två saker utan om flera) så är det där, i den insikten och den smärtan som också förvissningen finns om det brutalt orättvisa i allt som hänt. Och det är där som den iträngande skammen kan börja rinna av och blottlägga det ansvar som ofta visar sig vara någon annans. Det är också där som känslorna får sitt rätta sammanhang. INTERPERSONELLT TILLITSBROTT eller ”DET NYNNANDE BARNET” När vi studerat närmare de olika formerna av Trauma, typ ett och typ två blir det tydligt att traumatiska händelser kräver omänskligt mycket av den person som utsätts för dem, och detta alldeles särskilt vid typ 2-trauma där offret ofta är ett barn, -ett barn som utsätts för ett tungt interpersonellt tillitsbrott i det skede av livet då barnets psyke ännu inte är fullt utvecklat. När jag nu väljer att fokusera på tillitsbrott gör jag det mot bakgrunden av att det i traumalitteraturen återfinns en alldeles särskild genré som under de senaste årtiondena har kommit att utvecklats allt mer. Det centrala inom tillitsbrotten är sveket av ett beroendeförhållande – ett svek av tillit som ger upphov till en konflikt mellan den externa verkligheten och barnets behov av omvårdnad och social trygghet. Detta i sin tur påverkar inte bara barnets förhållande till auktoritära personer och tillitspersoner utan också till det egna jaget. Denna kris i sig är livshotande. Tillitsbrott uppstår också vid mellanmänskliga vuxenrelationer i samband med misshandel inom familjen och våldtäkter, särskilt där förövare och offer känner varandra. Är förövaren okänd för offret kan ändå ett generellt tillitsbrott uppstå, där offret blir sviket av generaliserade grupper av medmänniskor som ”män i medelådern”, ”Mörkhyade individer” (eller varför inte ”svenskar”) eller ”poliser”. En stor skillnad mellan barn som offer och vuxna människor är, förutom utvecklingsnivån vari barnet befinner sig, också att det (barnet) vanligen inte har möjligheten att bryta kontakten med förövaren. Rent evolutionistiskt är det inte till fördel att stanna hos den som gör en illa, barnet kan dock inte befria sig från detta dilemma. I det sammanhanget, när barnet (eller i vissa fall även en vuxen) befinner sig i en dylik rävsax är det kontraproduktivt att reagera med de försvar som annars vore de naturliga. Därför reagerar barnet inte med att ta avstånd från förövaren, fly eller kämpa emot. I stället tar barnet avstånd från sveket för att kunna behålla en så gynnsam relation som möjligt. Skulle barnet dra sig undan från förövaren (särskilt om förövaren är en vårdnadshavare) så skulle det i sig potentiellt kunna riskera barnets liv. Ett tillitsbrott kräver av barnet att det drar sig undan från någon del av verkligheten, antingen övergreppet eller förövaren, då det senare inte är ett alternativ. Jämför vi nu ett trauma av tillitskaraktär med psykiska trauman som olyckor och naturkatastrofer, så kan vi se att det finns en tydlig skillnad då tillitstraumat påverkas inte bara av den genererade skräcken utan också av beroendeförhållandet till förövaren. Detta dubbla perspektiv ger grunden till en förståelse av dissociation som en naturlig reaktion på interpersonella tillitsbrott10. Traditionellt har traumaforskningen hävdat att rädsla är den grundläggande faktorn bakom posttraumatiska reaktioner. Utgående från en sådan tolkning är det svårt att förklara de posttraumatiska besvär som uppkommer hos personer som utsatts för övergrepp som inte inneburit faktorer av rädsla eller skräck. Ett exempel kan vara sexuella övergrepp där barnet upplevt sexuell stimulans och njutning i samband med övergreppet. Dessa barn får inte sällan en ytterligare svårighet i bearbetningen av sina erfarenheter just i och med denna dubbla -skamfyllda- upplevelsen både av svek -och upphetsning. De posttraumatiska reaktionerna uteblir således inte, -trots frånvaron av skräck. Det behövs alltså en kompletterande komponent för att förstå posttraumatiska reaktioner och det är i detta sammanhang som tillits- och beroendekomponenten får sitt självklara sammanhang. Senare forskning11 har klarlagt sambandet mellan dissociativa fenomen och tillitsbrotten -oberoende av graden av skräck i sammanhanget. Vill man beräkna hur pass stor risken är att ett utsatt barn senare drabbas av dissociativa störningar så bör man alltså i första hand se till graden av tillitsbrott i vilket övergreppen / traumat ägde rum. Följaktligen är dissociativa störningar vanligast hos incestöverlevare och barn till föräldrar som utövat gravt våld i sin uppfostran. Allra störst risk löper de som har utsatts för sexuella övergrepp av en vårdnadshavare med ett ambivalent lynne; alltså där övergreppen inte följt något tydligt mönster i förhållande till bestraffning och tidpunkt för brotten. Aktuell forskning Freyd och DePrince är bland dem som forskat mest på området anknytning i förhållande till tillitsbrott. Deras gemensamma övertygelse är att tillit och anknytning till förövaren påverkar den traumatiserade i en minst lika stor omfattning som den genererade skräcken vid tillfälle av trauma. De bygger denna sin slutsats på ett flertal studier som genomförts i ämnet (se University of Oregon) sedan 1990. Studier av DES (Dissociative Experience Scale)12 -intervjuade patienter har visat att personer med interpersonella tillitstrauman (företrädelsevis incest och barnmisshandel) har avsevärt högre resultat på DES än andra traumatiserade, alltså även än andra som varit utsatta för sexuella övergrepp av någon utanför den närmsta sfären13. Liknande studier av dissociativa reaktioner (men med andra diagnostiska verktyg) har gett samma resultat. (Bland andra Plattner 2003, Leahy, Pretty och Tenebaum 2004). Kognition och motivation Under senare delen av 1980-talet respektive 90-talet var diskussionerna om falska kontra bortträngda minnen som intensivast. Dissociativa fenomen som sådana var också ifrågasatta och ansågs i vissa sammanhang synnerligen kontroversiella. Forskningen lutar idag åt att bortträngda minnen kan förstås som en dissociativ kognitiv reaktion där motivet är att kunna ha en fortsatt relation med förövaren. M Dr L R Stoler skrev i sin doktorsavhandling14 att kvalitativa jämförelser som hon gjort visar att kvinnor med bortträngda (delayed) minnen vid tillfället för övergreppen var yngre och att förövaren stod i en närmare relation till offret än vad var fallet vid övergrepp som fanns kvar i minnet kontinuerligt hos överlevarna. Det finns dock fortfarande forskare inom det psykologiska fältet som inte vill acceptera den teorin helt ut15. På senare år har de dock blivit reducerade i antal när man med neuropsykologiska mätmetoder har kunnat konstatera neurologiska förändringar hos traumatiserade patienter där neurobiologin påverkats olika beroende på typ av trauma och där även bortträngda minnen fått en neuropsykologisk referensram (se t.ex. Bessel van der Kolk). ”Deltagare som visat sig ha minnesstörningar har också rapporterat att övergreppen utfördes av fler förövare, att det fanns missbruk i hemmet och en närmare relation mellan förövare och offer än de som inte visade tecken på några minnesrubbningar.”16. Den uppenbara utmaningen i studier som de nämnda är svårigheten att ringa in de personer som lider av bortträngda minnen vid dags dato. Då behöver man informanter som har dokumenterade trauman, vilka de själva vid intervjutillfället inte minns. Att hitta underlag till en dylik studie kan vara nog så svårt och kan förklara avsaknaden av dylika studier. De studier som nämnts baserar sig på intervjuer med överlevare som uppger sig ha återupptäckta (recovered) minnen. Frågan om risken för indoktrinering har inte behandlats särskilt utförligt i detta sammanhang och hör inte hemma här heller, men jag vill framhålla att jag tror att det även kan finnas sådana fall. (Det ena utesluter med andra ord inte det andra.) Kognition och Relation Samma mekanismer som en gång räddade barnet från en psykisk kollaps kan komma att försvåra den egna överlevnaden senare i livet. Det finns samband mellan dissociativa försvarsmekanismer (och bortträngning) och upprepade trauman vid vuxen ålder. Tillitsbrottet tvingar barnet att lita på någon som inte är att lita på. Barnet lär sig att det är något som det måste göra. Detta kan leda till att barnet i vuxen ålder inte kan försvara sig mot hotfulla situationer och kan till och med uppfattas som en naiv och lättutnyttjad person.
NÄTARTIKELSERIEN – TRAUMA (del 4)
Den traumatiserade hjärnan Under de senaste tiotal åren har forskningen på hjärnans reaktioner och anpassning till trauma tagit en drastisk skjuts framåt. Detta inte minst genom den forskning som bedrivits av Bessel van der Kolk, Babette Rothschield och Peter Levine, för att nu nämna några. Genom studiet av hjärnans förhållande till trauma kan vi också bättre förstå människans tillfriskningsprocess och förmåga till bearbetning. När människan drabbas av ett trauma, -en våldtäkt, ett rån, en bilolycka eller en traumatisk erfarenhet över lång tid som ett krig eller fortgående familjevåld så reagerar våra kroppar rent fysiologiskt omgående. Detta gäller inte bara människor utan snart sagt alla levande djurarter. Det är så vi fungerar. Det omedelbara hotet uppfattas och hjärnan reagerar med att sända signaler till hypofysen (HPA) som i sin tur ökar flödet av stresshormon i kroppen. Dessa hormoner -bland andra adrenalin, kortisol och norepinefrine, gör kroppen hyperalert så att vi skall kunna kämpa emot eller fly. Kroppen behöver dessa hormoner för att bäst kunna hantera en hotfull situation. Hjärtat börjar pumpa blodet runt i kroppen snabbare, andning och syreupptagningsförmågan ökar, medan kroppsfunktioner och reaktioner som i sammanhanget inte är så viktiga stängs av, -vi glömmer bort att vi trötta eller hungriga när första prioritet är att helt enkelt bara överleva. Som ni minns så finns det ett tredje försvar förutom de första två -att kämpa och att fly, -nämligen att ”frysa till” eller ”förlamas”. (eng fight, flight and freeze) Det är den mekanismen som aktiveras när de första två uteslutits (ibland aktiveras den temporärt allra först, -innan det instinktiva beslutet om att fly eller kämpa emot tagits-allt detta händer på någon tusendels sekund). Vid tillfälle av en ”frysning” frigörs det i kroppen ytterligare kemikalier. Kroppens egna smärtstillande endorfiner och opioder rusar i kroppen och förlamar den. Musklerna slappnar av, hjärtrytm och andning går ner till ett minimum. Om djuret (eller människan) överlever gör sig kroppen av med de överblivna kemikalierna och kroppen kan börja skaka, och då kan man börja hyperventilera och svettas17. Upplevelsen liknar i mångt och mycket en panikångestattack. Många som lider av posttraumatiska besvär känner igen reaktionerna i kroppen. De är inte sällan återkommande under flashbacks och minnesbilder, vaknätter och mardrömmar. Vad händer då med hjärnan på lång sikt? Vi skall gå in på det mer grundläggande när det gäller dissociation och dissociativa aspekter av våra psykiska försvar, men jag vill redan här lyfta på locket och ta en liten titt under skalpen. Traumatiska minnen förvaras och behandlas inte på samma sätt som andra upplevelser vi har. I normala fall processas våra minnen och lagras som narrativa trådar i vårt långtidsminne. Våra traumatiska minnen får inte initialt detta narrativa sammanhang utan lagras obearbetade som sensationer, lukter, känslor och syn- och hörselintryck. Minnesbilder- och känslor lagras i amygdala och i hypothalamus -den primitiva och instinktiva delen av hjärnan som i mångt och mycket reglerar vår överlevnad. Dessa primitiva delar, -även kallade den gamla hjärnan, reagerar i stället för planerar. Den kan inte resonera sig fram till fakta, bara agera utgående från stimuli – de stimulin som finns lagrade som sensationer och intryck. Eftersom den gamla hjärnan inte har kapacitet att integrera information och analysera dess innehåll fortsätter den att reagera som om vi fortsatt vore i fara långt efter det att den reella faran sedan länge är över. Minnena triggar således igång en ny kemikalieproduktion varje gång vi av omgivningen eller av egna grubblerier fångas i det förgångna. En kaskad av stresshormon rusar igen genom kroppen. Vi har återvänt till brottsplatsen. Detta kan sätta igång andra försvar som gör att vi kastas mellan att återuppleva händelser och vara helt avstängda, både känslo- och sensationsmässigt. Detta både låter och är helt fruktansvärt att genomleva. Lyckligtvis är det möjligt att gradvis ”lyfta” minnesbilderna från den gamla (lilla) till den nya (stora) delen av hjärnan. Minnesbilderna behöver inte längre vara inlåsta i gamla hjärnans valv av känslor och ångest utan kan bearbetas narrativt och intellektuellt och integreras känslomässigt i den livshistoria som utgör helheten. De traumatiska minnen kan då så småningom bli trådar av narrativa minnen och placeras i långtidsminnet. Den nya (stora) delen av hjärnan har nämligen -lyckligtvis- denna integrativa kapacitet som den gamla hjärnan saknar. Hur vägen till denna integration ser ut är dock unik för var och en. Ett sunt försvar som löpt amok Vi kommer i det följande att fokusera i huvudsak på dissociativa fenomen och försvarsstrukturer. Det finns dock en rad andra, närbesläktade försvarsmekanismer mot trauma som vi initialt i detta kapitel skall se lite närmare på. Inte alla försvarsmekanismer är aktiva samtidigt hos alla. Vi har alla vår unika kombination av försvar och överlevnadsstrategier som delvis fungerar på en medveten, -delvis på en undermedveten nivå. Sätten att hantera och bearbeta traumatiska händelser ser också de olika ut. ”Egentligen minns jag nog inte så mycket” säger Vilma nästan viskande. Hon lyfter upp handen som för att ta undan hårtesten som trillat ner framför ögonen på henne, men hon tvekar och låter handen falla ner i knäet igen. ”Det var liksom inte på riktigt” säger hon urskuldande. ”Inte ens han var på riktigt”. Vilma delar sin historia med sin syster, som liksom hon själv utsattes för sexuella övergrepp under större delarna av uppväxten. ”Han som inte var på riktigt” var en morbror till de två flickorna, som under flera år bodde granne med familjen. Ändå säger hon sig inte ens vara säker på att han existerat. Omedelbart efter ett trauma berättar många att de upplever en känsla av overklighet. ”Det händer inte”, ”jag drömmer bara”. Men det är inte så ovanligt heller att människor som upplevt ett omvälvande trauma fortfarande efter en lång tid säger samma sak. När Vilma senare börjar berätta, använder hon sig av flera andra psykologiska försvar parallellt; ”När det började? Det vet jag inte, jag minns inte. Det var kanske inte så farligt egentligen”. Vilma väger varje ord hon säger, men låter lite säkrare, lite lugnare på rösten. ”Var det någon som kände till vad han gjorde med er?” undrar jag. Vilma skrattar till ”kanske, kanske inte. Det var ju inte direkt så att man pratade om sånt liksom. Hur hade det sett ut?” Vilma verkar för en sekund road, men hon avslöjar inte mer av sina tankar kring detta. I stället fortsätter hon med blicken fokuserad på en fläck på bordsduken som jag själv inte lagt märke till tidigare: ”Ja, han var ju ensam också. Hade ingen fru eller så. Och vi var ju där och ja, vi sa väl inte ifrån heller så mycket.” ”Men ni var barn. Han som vuxen hade ansvar” inflikar jag. ”Äh det var ju ingenting”. ”Vad var ingenting?” undrar jag. ”Det där. Dom där våldtäkterna. Jag menar, det var ju liksom bara vanliga våldtäkter.” Redan i första meningen använder sig Vilma av en kombination av bortträngning och minimering. Hon säger att hon inte vet när hon egentligen vill säga att hon inte vill veta. Hon använder sig också av humor (även om hon inte avslöjar hela sin humoristiska tankekedja) och generalisering. I stället för att tala om sig själv talar hon om ”man” (man pratade inte om sånt) och placerar händelserna på ett visst avstånd. Vidare gör hon en ansvarsförskjutning och rationalisering (hon förklarar förövarens beteende genom att hänvisa till att han inte var gift och var ensam och ger ett intryck av att ha förståelse för honom). Slutligen återgår hon till att minimera betydelsen av det inträffade genom att visserligen medge att hon blivit våldtagen men att det ”bara” var ”vanliga” våldtäkter. Vilmas psykiska försvar fungerar med andra ord ypperligt. Dessutom försvinner hon bort, -hon dissocierar när hon blir försjunken i bordsdukens fläck och helt uppslukas av den. Vilma har fått betala ett högt pris för sin överlevnad.
DISSOCIATION
Som psykologiskt försvar är dissociation helt enkelt genialt. Dissociation är den ultimata utvägen när det inte längre finns några utvägar att tillgå. På senare tid har man inom de psykologiska vetenskaperna börjat ifrågasätta den uppstrukturering, -eller brist på uppstrukturering som finns kring hur man uppfattar dissociation idag. Utgår man från DSM-IV är dissociation ett förändrat tillstånd av medvetande, perception och minne som omfattar ett brett spektrum av psykiska symtom och som rör sig från ”normal” till gravt patologisk dissociation. En alternativ förklaringsmodell har lanserats och stöds nu av flera av de mest framstående inom posttrauma- och minnesforskningen. Den bygger på en tudelad syn på dissociativa fenomen där man ser att grundproblemet hos den ena gruppen handlar om avskärmning (compartmentalization) och i den andra rör det sig om avtrubbning (detachment)18. Vi kommer här att förhålla oss till bägge synsätten. Själv har jag dock personligen favoriserat den bilaterala teorin framom den mer traditionella, men eftersom vi rör oss i ett forskningsområde under utveckling som ibland har flytande gränser och individuella subjektiva erfarenheter dessutom spelar en stor roll kan jag se verkligheten bakom bägge försöken till uppstrukturering. Fem klassiska dissociativa symtom Marlene Steinberg, MD och utvecklare av SCID-D, -det strukturella diagnostiska verktyget för dissociativa symtom slår sin bok ”The Stranger in the Mirror – Dissociation, -the hidden epidemic” att nyckeln till förståelsen av dissociation ligger i det som hon kallar de fem ryggradssymptomen på dissociation. Dessa utgör också grunden för uppstruktureringen i DSM-IV av dissociativa diagnoser och basen för det traditionella dissociationsspektrumet. * Amnesi * Depersonalisation * Derealisation * Identitetsförvirring * Identitetsvariation
NÄTARTIKELSERIEN – DISSOCIATION (del 5)
I nätartikelserien – del 4, nuddade vi vid de två olika synsätten gällande förståelsen av dissociativa fenomen och störningar. Vi skall återkomma till Steinbergs fem ryggradssymptom men först skall vi titta närmare på termiologin som används och det synsätt som präglar den spektrala tolkningstraditionen. Som vi redan konstaterade i nätartikelseriens fjärde del så är studiet av dissociativa fenomen och störningar ännu i sin vagga. Vi vet inte vart det framtida studiet kommer att leda oss men vi kan utgå ifrån att det ännu finns mycket att lära. Min förhoppning med denna sammanställning är att avmystifiera dissociation som fenomen och väcka ett intresse att läsa och lära mer. DET DISSOCIATIVA SPEKTRAT Tillhör du dem som blir så djupt försjunken i dina egna tankar och funderingar under en föreläsning att du knappt märker att föreläsningen tagit slut och att du är snudd på ensam kvar i föreläsningssalen? Eller har det hänt att du kört förbi din infart men inte upptäckt det förrän flera hundra meter senare, allt eftersom du varit så absorberad av din egen inre dialog? Kanske har du till och med vandrat ut i gatan utan att se dig för eftersom du grubblat på ett möte du varit på eller ett föredrag som du skall hålla? Redan vid gränsdragningen till vad som skall räknas som dissociation och vad som inte skall göra det stöter vi på varierande åsikter. För att förstå begreppet brukar man hänvisa till gränsdissociativa fenomen som inte är patologiska utan som varje individ upplever vid något tillfälle, för att inte säga vid upprepade tillfällen. Det är fenomen som enligt en av de främsta forskarna inom området, Ellert Nijenhuis, inte är dissociation utan snarare dis-association eller ett förändrat medvetandetillstånd. Vi kan dock för enkelhetens skull välja att se på den typen av medvetandetillstånd som ett gränsdissociativt fenomen som alla kan relatera till; ett fenomen där det undermedvetna är mer aktivt än normalt. Går vi vidare ner för stigen på det dissociativa spektrumet stöter vi på det som Marlene Steinberg räknade som det första av sina fem ryggradssymptom, nämligen den dissociativa amnesin. Vi kommer i det skedet in på det som Deborah Bray Haddock19 kallar för dysfunktionell dissociation. För att den traumatiserade skall sägas lida av dysfunktionell dissociation så skall den traumatiserade inte själv kunna kontrollera sina dissociationer och dissociationerna ska ske även i situationer när det är olägligt, dessutom skall intensiteten och de dissociativa episoderna vara störande i personens liv. Terminologi och Definitioner Som vi redan konstaterat är dissociation en psykisk försvarsmekanism som kan förstå i sitt sammanhang av kris och trauma. Rent biologiskt finns det ett samband mellan djurens “freeze”-respons på hotfulla situationer och människans sätt att i liknande situationer psykiskt stänga av medvetandeprocesser, perception och minne. Vissa väljer att se det som ett oerhört kreativt sätt att överleva medan andra ser det som ett psykiskt funktionshinder. Möjligen har bägge schatteringarna rätt. Enligt DSM-IV hör de dissociativa störningar till området för ångesttillstånd och man har enats om att det finns ett starkt samband mellan trauma och Dissociation. En stor del av de dissociativa fenomenen har ett utpräglat somatiskt samband och vi talar då om somatoforma minnen och somatoforma dissociativa fenomen. Mer om det senare. Den traditionella och än så länge dominerande synen på dissociation rör sig över ett spektrum som går från association – dissociativ amnesi till dissociativ identitetsstörning och dissociativ avskärmning -som vi känner igen från uppmärksamheten kring de apatiska flyktingbarnen. Marlene Steinberg har, som nämnts, utvecklat diagnostiseringsverktyget SCID-D och bygger där sin förståelse på dissociation utgående från fem ryggmärgssymtom på dissociation; amnesi, depersonalisation, derealisation, indentitetsförvirring och identitetsväxing. Utgående från dessa kan sedan de dissociativa diagnoserna utläsas beroende på förekomsten av de olika ryggmärgssymptomen. Innan vi går till de diagnoser inom dissociationsspektrat som vi har skall vi se lite närmare på ryggmärgssymtomen:20. Dissociativ amnesi Ryggmärgssymptomet dissociativ amnesi är en dissociativ diagnos i sin egen rätt, samtidigt som dissociativ amnesi också är en del av en större synmptombild. En person som lider av dissociativ amnesi får minnesluckor och “tappar tid” under kortare eller längre tid; “Hej du, glömde du något?” Jennie tittar rakt in i det glada, lite rödlätta anletet som tillhör Benny, -kvarterskrogens egen köksmästare grandiose. Hon vet inte riktigt hur hon skall reagera. Glömde vad då? Hon hade ju inte varit här inne på ett par veckor -minst. Ändå anar hon att Benny nog har sett henne här inne senare än så. Varför hon tror det vet hon inte riktigt. Det har varit så ett tag nu. Jennie kan inte för sitt liv komma ihåg om hon redan varit och ätit lunch eller inte. Hon trodde inte det nyss, men nu vet hon inte längre. Jennie kastar ett öga på klockan på väggen ovanför bardisken och kan konstatera att hon redan är halv tre. Hon känner sig inte särskilt hungrig heller. “Ja, alltså, mitt paraply, har du sett det tror du?” Benny kastar ett öga på inredningen som badar i silverlätta solstrålar. Han skrattar till. “Du tror att det kan behövas?” Han skakar på huvudet: “Ledsen, men jag har inte sett det.” Jennie har varit stressad och känt sig disträ. Hon försöker hålla god min men upptäcker allt som oftast att hon tappar tid. Ibland bara några minuter, men ibland rör det sig om timmar. Hon har flera gånger kommit för sent till jobbet utan att egentligen kunna ge någon vettig förklaring. De andra ser henne som lite slarvig, trots att hon verkligen försöker ge ett intryck av att vara ordningssam, -och punktlig. Efter ytterligare ett tag tar hon kontakt med en läkare och ytterligare en tid efter det får hon diagnosen dissociativ amnesi. Jennie växte upp i en destruktiv hemmiljö med en alkoholiserad mamma och en pappa som tog sin tillflykt till arbetet. För ett drygt år sedan började Jennie på ett nytt jobb som var psykiskt mer påfrestande än något jobb hon haft tidigare. Samtidigt drabbades hennes bästa vän av en allvarlig stroke och Jennie tog på sig mycket av det praktiska kring väninnans rehabilitering. Vid ungefär samma tid började hennes frånvaroattacker förvärras. Hon hade haft små dissociativa amnestiska anfall också tidigare utan att reflektera över det särskilt mycket. Det här var något annat. Depersonalisation och derealisation Även depersonalisation, liksom det tredje ryggmärgssymtomet derealisation är egna diagnoser inom det dissociativa spektrat. Depersonalisation innebär att du känner dig frånvarande från dig själv; från ditt eget jag. Du kanske ser sig själv på samma sätt som en människa utifrån skulle göra? Det kan också handla om att du känner dig separerad från delar av kroppen, eller som att delar av kroppen inte tillhör dig. Depersonalisation kan också handla om en upplevelse av att dina känslor inte är dina egna. Derealisation i sin tur handlar om att du känner dig avskärmad från din omgivning och närmiljö, eller hela världen. Det kan kännas som att omgivningen är främmande, trots att du varit där många gånger förut, eller som om saker runtom dig är overkliga. Det kan också handla om att andra människor, som du känner väl, blir obekanta och främmande på något sätt. Identitetsförvirring Det fjärde ryggmärgssymtomet är Identitetsförvirring. Är du förvirrad i din identitet upplever du kanske dig förbryllad och förvirrad i färhållande till vem du själv är och hur du ser på din egen roll som människa, pappa, student etc. Det inkluderar också förvirring kring sexuell identitet, kanske också kön. Hur ser du på dig själv, vem är du? Identitetsväxling Har du tydliga växlingar av din identitet eller dina roller? Så pass att folk omkring dig reagerar på ditt förändrade beteende? Har dessa olika sidor av dig olika namn, talar de med olika röst? Känner du att någon annan tar över när du växlar identitet, någon annan som finns inom dig? Marlene Steinberg framhåller identitetsväxling som det femte och sista ryggmärgssymtomet. Identitetsväxling kan ske på många olika sätt och vara mer eller mindre påtagliga. Ibland kan det vara svårt att avgöra om det beteende som uppvisas och den medföljande känslan inför detta är patologisk eller inte. När Steinberg talar om identitetsväxling menar hon mer än bara de olika roller som gemene man har i förhållande till olika personer och sammanhang. fig. 1 Utgående från de fem ryggmärgssymtomen (i mitten) kan vi genom följande diagram se dels de sköldsymtom som förknippas på ryggmärgssymtomen (mittersta sektionen) och vilka diagnoser som utomstående brukar kunna tolka symtomen som (längst ut). Det dissociativa spektrat – diagnoserna De sex diagnoserna som identifierats utmed det dissociativa spektrat grundar sig, som sagt var, på de fem ryggmärgssymtomen. Dissociativ amnesi, depersonalisation och derealisation är egna diagnoser i sin egen rätt, men ofta med ytterligare inslag. Dissociativ fugue betecknar en dissociativ störning som tack och lov är förhållandevis ovanlig. Den egna identiteten trycks undan och den som drabbas av dissociativ fugue reser inte sällan iväg och hittas oftast förvirrad, utan minne av varifrån han eller hon kom och utan kunskap om vem hon är. Dissociativ Identitetsstörning är den av de dissociativa störningarna som kanske blivit mest ifrågasatt och kritiserad. Tidigare betecknades störningen som MPD- Multiple Personality Disorder, -en beteckning som ger för handen att det handlar om en axis II-diagnos, -alltså en personlighetsstörning. DID räknas dock inte till gruppen personlighetsstörningar utan just precis, till de dissociativa störningarna, något man förstår utgående från det dissociativa spektrat och den dissociativa natur som präglar störningen. DID-patienter är oftast välfungerande individer men med den egenheten att de har en eller fler delidentiteter som de växlar mellan. Det handlar om distinkta identitetsväxlingar där de olika delidentiteterna har sin egen perceptiva uppfattning av både sig själva och världen och sina egna specifika minnen och upplevelser. DDNOS – Dissociative disorder not otherwise specified betecknar oftast en mindre allvarlig form av dissociativ Identitetsstörning. Inte sällan ges diagnosen innan en DID diagnos kan ges. Fig 2 Förklaringar: Dissociativ Amnesi Depersonalisation Derealisation Dissociativ fugue Ospecificerad dissociativ störning – DDNOS Dissociativ Identitetsstörning – DID 1 Se forskare, kliniker och författare som Bessel van der Kolk, Ellert Nijenhuis, Onno van der Hart, Judith Herman etc 2 Diagnostic Manual of Mental Disorderns, American Psychiatric association 3 Nijenhus, 2004 4 Spiers T, 215 5 Diagnostic Manual of Mental Disorders / American psychiatric Association 6 Lewis Herman, 115 7 Lewis Herman, 119 10 Freyd, J.J. & DePrince, A.P. (2001) Perspectives on memory for trauma and cognitive processes associated with dissociative tendencies. Journal of Aggression, Maltreatment, & Trauma, 4 (2), 137-163 11 DePrince, A.P. & Freyd, J.J. (2001). Memory and dissociative tendencies: The roles of attentional context and word meaning in a directed forgetting task. Journal of Trauma & Dissociation, 2, 67-82 12 DES är ett diagnostiseringsverktyg som bygger på den amerikanska psykiaterföreningens diagnosmanual för dissociativa störningar 13 Chu, J. A. & Dill, D. L. (1990) Dissociative symptoms in relation to childhood physical and sexual abuse. American Journal of Psychiatry, 147, 887-892 14 Stoler, L.R. (2000) Recovered and continuous memories of childhood sexual abuse: A quantitative and qualitative analysis. doktorsavhandling, University of Rhode Island 15 Som exempel kan ges: Lucenko, B. A., Gold, S.N., & Cott, M.A. (2000). “Relationship to perpetrator and posttraumatic symptomology among sexual abuse survivors.” Journal of Family Violence, 15, 169-179 16 Schultz, T.M., Passmore, J., & Yoder, C. Y. (2003). Emotional Closeness with Perpetrators and Amnesia for Child Sexual Abuse. Journal of Child Sexual Abuse, 12/2003, 67-88 17 The Courage to Heal, Bass & Davies, 2008 18 Exploring Dissociation, DePrince & DeMarni, 2006 19 Bray Haddock D; The Dissociative Identity Disorder Sorucebook, 2001 20 Steinberg M; The Stranger in the Mirror – Dissociation the hidde epidemic, 2000